自70年代以来，冠心病已成为世界人口死亡的主要原因之一，接受经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者不断增加。但有些冠心病患者，由于血管病变弥散、多支病变，心功能较差等因素，不宜应用上述治疗方法。70年代中期，随着激光技术在医学领域的较大进展，由Mirhoseini首先提出了激光心肌血管重建术(transmyocardial revascularization by laser，简称TMR)的设想，即应用激光光束在缺血心肌上造成与心室腔相通的孔道，来改善缺血心肌的血供。

TMR技术的提出，是在一些低等的脊椎动物解剖基础上，这些动物没有完善的冠状动脉系统，其海绵状心肌主要由心腔直接血液供应心肌。而在人的冠状动脉闭塞时，虽然有一些代偿性小动脉—腔血管存在或窦状隙开放，但这种代偿是有限的，因而TMR形成的激光孔道可能与心肌的微血管系统吻合形成新的供血网络，左室腔的富氧血就可以在收缩期直接导入缺血区域，从而改善了缺血心肌的血供。

该项技术自80年初被应用于临床，其临床应用分两个阶段：第一阶段，TMR作为一种辅助疗法在CABG同时进行；第二阶段，1993年代初美国食品和药物管理委员会(FDA)批准在临床作为一种单独的治疗手段进行临床实验研究。

TMR技术提出的早期，国内外学者对其有不同的看法，TMR技术的有效性，目前已有较多的报道。国内的研究首先从亚细胞水平证实了TMR对心功能具有改善的作用，对缺血心肌无再灌注损伤，并具保护作用。亦有研究从TMR术后的血流动力学的变化也得到同样的结论。国外学者经放射性核素、微球技术等途经测定局部血流量，均发现TMR能增快缺血心肌的血流量，增加心肌收缩力。临床应用也进一步证实了TMR对心脏的保护作用。Mirhoseini等将其临床治疗分为两组：第一组为CABG合并TMR；第二组为单纯TMR，二组均进行随访评价。经冠状动脉造影、超声心动图、核素负荷试验等检查，结果发现心绞痛均有明显改善，心绞痛分级从术前平均3～4级降至术后平均0.8级，心脏储备能力增加，打孔区室壁运动增强。近年来，其它临床报道也说明具有同样的临床疗效，能够减少心绞痛患者用药量及住院日。来自FDA的三期临床试验表明，在一组随机病人中，与药物治疗组相比，TMR能减少远期病死率。Patel对18例心脏移植后的患者分别行PTCA、CABG、TMR术，随访16.9±4.0个月，TMR显示出潜在的优越性。

随着激光仪技术的改进和经皮介入技术的发展，TMR术式由以往的开胸直视下进行现发展到经皮穿刺由心内膜打孔即经皮激光心肌血管重建术(percutaneous transmyocardial revascularization by laser, 简称PTMR)，PTMR的出现是激光应用技术的改进与介入技术有效结合的结果，它是在不开胸的情况下进行，其优点是创伤小，可使患者的创伤尽可能降低，患者恢复快。全世界已接受TMR的患者已愈万人，在我国有近百例冠心病患者接受了TMR术，并有少数患者接受了PTMR术。目前较公认的TMR或PTMR手术的适应证：有严重的冠状动脉疾病及心绞痛症状，药物治疗效果不满意而无条件进行常规再手术及介入治疗的病例，凡符合下列一项或几项者可进行此手术。(1)弥漫冠状动脉病变；(2)一支或一支以上冠状动脉完全闭塞；(3)心室壁运动功能减弱或不能运动；(4)糖尿病并小血管病变；(5)既往CABG失败(移植血管狭窄或闭塞)；(6)CABG同时，因有部分血管过细，不能作旁路术时，在此血管供血区域性行激光打孔手术。禁忌证：(1)左室射血分数小于15%；(2)有明显的充血性心力衰竭患者。

目前接受TMR或PTMR治疗的患者越来越多，对TMR认识也越来越清楚。Mirhoseini等曾报道一例TMR术后4年的患者，尸检发现其激光孔道仍保持开放；Cooley等也发现在术后3个月的尸检中孔道呈开放状态。晚近的研究显示，TMR术后的早期心绞痛可快速缓解，但远期疗效令人质疑。近年来，更多的来自临床的资料显示，TMR术后1个月的主要病理形态学为纤维化形成、孔道闭塞，新生血管出现。动物实验表明，激光孔道按损伤分数层：碳化层、凝固性坏死层及心肌细胞变性区，早期孔道开放，内充以血液，随着孔道的修复，远期的激光孔道有不同的表现形式，部分孔道内皮化，长期保持开放，而大部分被肉芽组织所取代，瘢痕形成，其中可见新生的薄壁血管。由此可见，TMR早期的效应，如快速缓解心绞痛，可能主要是开放的孔道改善了血液供应及热作用的传导，可使周围血管扩张、增加血流量，或许热作用损伤了心脏传出神经而导致“麻醉样”作用，而TMR的远期疗效的机制较复杂。然而，这也正是人们对TMR技术存在争议的焦点，也是TMR技术急待解决的关键问题。

目前，有很多的临床报道显示TMR或PTMR有较好的临床疗效，并为那些不宜行冠状动脉介入治疗和CABG术的患者提供了新的治疗途径，是冠心病治疗中的又一有前景的治疗手段，但必须指出，有关TMR的疗效缺乏大规模、多中心的临床试验证实其远期疗效；况且，据Moosdorf等学者报道，TMR的整体病死率仍较高，因此，目前严格掌握其适应证是非常必要的。

国内的TMR及PTMR技术的应用正逐渐兴起，为那些晚期的冠心病患者带来了曙光，使我国的冠心病治疗在迈向二十一世纪的时刻与国际水平紧密接轨。但基于目前TMR还存在的问题，我们建议要严格地掌握适应证，正确地应用TMR或PTMR技术，使之更好地为那些需要它的患者服务，最低限度降低对非适应证患者不必要的创伤和经济负担。

(收稿：1998-09-25)