心脏是三维结构。在医学心电技术的发展上，心电图(ECG)的一维线性、心向量图(VCG)的二维平面环和立体心电图（stereoelectrocardiogram，SECG）的三维空间表达，代表着心电学发展三个不同的阶段。其目的在于能进一步揭示出心脏立体结构、生理和病理变化。

Einthoven-Wilson理论体系的传统ECG迄今应用已近百年，仍是临床心电图的主体^［1］。将其结合创伤性心电生理检查术等，能更好地揭示出心脏传导系统不同水平的机理、顺逆时相和治疗。然而对心肌水平的生物电扩布规律研究，还局限在一维线性表达两点间正负电位差简单的图形变化上。还不能从整体上同时反映出心肌结构本身细致的扩布特点。

近年来，国内外研究进展对传统经典理论提出了异议^［2～5］，认为正常的心肌结构并非均匀一致，而是存在着心肌结构各向异性（anisotropy)非合体细胞；［0］时相大小及曲线形态不因传导距离和传导方向的改变而改变；心肌电流传导紊乱并非只靠心肌细胞膜性质而改变。组织学证实^［6］，蒲氏纤维在心内膜下分布，犬和猴仅2mm，人则更浅；蒲氏纤维与心肌纤维的比例达1∶数千，即冲动快速到达蒲氏纤维后，就缓慢地经心肌扩布传导等。通过SECG的同步描记，显示出室早在VCG中细致的瞬时间泪点疏密、振幅、面积、形态等变化(图1)，清楚地解释了ECG中室早QRS为何呈宽大畸型、时间长、振幅高的现象，是由于心肌存在着生物学特性和结构学特性，即由心肌纤维侧对侧扩布传导所致。

目前，由国家卫生部中卫瑞德医疗科技发展中心推出的SCA－Ⅱ型SECG仪，可以实时24条通道同步描记12导ECG、3导正交ECG、9导时间VCG、变向时间VCG和分解/放大VCG^［7］。因SECG是将三个平面的VCG环以时间为横座标分别予以展开，成为时间VCG，又将两个轴向的座标呈逆时针转向90°，顺时展开,以便更好地观察初始泪点疏密变化和直接描述最大向左、向右空间向量，同时又以瞬时间泪点的方式从三维空间将P－QRS－T波细致地展开，从三个面同时更好地揭示出立体心电环房/室肌扩布除极和复极特点，其图形是表示三维空间的曲线形式，所以是立体的心电图。其意义有以下几方面。

图1多源多发性室早。第一个早搏R向量朝左、下、后，示激动点来自右室心底部；第二个早搏R向量虽同前者，但面积、泪点密集多在Ⅰ、Ⅳ象限，延迟时间更多出现在回心支，考虑异位激动点来自右室中部；第三个早搏R向量朝向右、下、前，其异位激动点来自左心室基底部。注意三种早搏离心支泪点变化差异很大(Ⅱ、Ⅴ₁、Ⅴ₅为同步体表ECG；F、H、LS分别为额面、横面、左侧面VCG，C-T：变向时间，T：时间，C：连续；纸速50mm/s)

图2起搏器术后，起搏电极置于右室心尖部。前两个激动泪点密集，以心肌纤维侧对侧扩布为主，最大R向量朝左上后，提示起搏点来自右室心尖部。第三个激动为自搏心律，变化同前相反(注：TF为额面时间VCG，CF为额面连续VCG，CH为横面连续VCG，CRS为右侧面连续VCG)

1.同步连续实时描记心电活动中每一个周期，看其时间变化规律，使VCG可以解决心律失常诊断。

2.利用VCG空间向量方位概念明确与心脏解剖位相关系好来定起源点部位^［8］。尤其在异位激动点判断上(图1，2)，通过动物实验更为清晰、准确^［9］。传统ECG存在V₁与V₆的交角“盲区”（即按照四分法，V₁与V₆导联的相交线，其对顶角各为67.5°,共135°），夹角越大，盲区越大，振幅也越不准确。

图3阵发性室速。由LS的T和C(末两帧)可见，离心支泪点密集，回心支泪点疏。最后一个周期为正常下传，泪点疏密均匀(X、Y、Z为正交ECG)

3.利用瞬时间“泪点”疏密、轨迹、形态等变化，反映整体与局部心肌扩布规律，心肌内折返性心律失常的发生机理和心肌本身的病理改变，这在宽QRS的鉴别和心肌病变的判断上显得更为重要。(1)宽QRS环鉴别：临床上不易鉴别室上性心动过速合并束支阻滞、早搏、预激、差异传导、室速和室颤。Brugada等^［10］曾提出诊断室速的4条新标准。其实用SECG很容易鉴别，不论左右束支哪一侧阻滞，正常一侧激动的心肌纤维以端对端经闰盘扩布为主，其泪点数少、间距大、时间短，示传导快、有效阻力小；而阻滞一侧心肌靠侧对侧经缝隙联接扩布，表现为回心支泪点密集、形态变异、有效阻力大、［0］相上升速率增高、时间延长等，提示该侧束支病变或差异传导中，可能与非均一的各向异性结构中蒲氏纤维与心室纤维之间的各向异性有关。预激综合征为VCG初始40ms内泪点密集，差异传导则泪点方向形态等多改变。室速形态较规则，泪点变化同室早，表现为离心支泪点密集，回心支泪点疏(图3)；室速加速是由于起搏刺激波所致的双重波折返所引起，阻滞多发生于缓慢的横向传导中^［11］。室颤除泪点变化外，每个周期形态皆不一致。(2)心肌病变的判断：如原发性、继发性心肌病累及心肌肥厚、扩张、纤维化等病变。显微镜下见肌纤维粗细不等、相互混杂、肌束走向紊乱，间质显著纤维化，结缔组织成份增多。电镜下见有细胞间质的联接异常，表现为闰盘更加迂曲，广泛出现侧对侧或端对侧联接，亦可导致心肌异常电传导扩布障碍，产生各向异性折返。SECG可见QRS环体不光滑、扭曲、旋转方向多变、形态变异、泪点疏密变化不规律，总时间≥0.12秒，为典型的心肌病SECG改变(图4)。而传统ECG对此宽QRS波一般仅报告为室内阻滞，不能作出进一步诊断。由此可推广，凡影响心肌本身的病变，如心肌炎、风心病、冠心病、心室肌劳损等，皆有可能根据SECG的向量在空间的大小、方位、转向、时间、速度、面积、形状、R/T比值、夹角、各房/室及间隔肌肉除、复极顺序层次和扩布径路等改变加以观察探讨，将ECG简单、一般性的电位差改变推向SECG的细致、准确、直观、全面、侧重于心肌本身病变的特异性观察。

图4高血压、心肌病患者，B超示左房轻度增大、左心肌增厚、左舒张功能减低。第一个激动环体不光滑、扭曲、泪点疏密不规则，总时间≥0.12秒。第三个激动为室早

4.采用现代计算机、计算机辅助设计等技术，可以立体影像直观地显示出心脏原本一体的肌-电偶联解剖、起搏传导和反应扩布等变化，免去繁复的传统经验化的人工测量。

总之，开展SECG工作，可以架起基础医学与临床医学的桥梁，更好地表达心电活动的解剖、传导和扩布，解决ECG对复杂心律失常的异位激动点空间定位、传导途径判断、鉴别和心肌本身病变的诊断，对医疗、教学、科研均有使用价值。创伤性检查需同非创伤检查技术结合起来，才能揭示出整体心脏生物电活动规律特点，尤其是对心肌水平扩布特点的研究，以达到传导系统、心肌和细胞三方面电生理的整体性。对SECG深入研究，预期会发现和丰富心电学领域中的诸多新问题，带动学科向纵深方向发展，最终实现更加直观的心电学立体影像。 参考文献

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(收稿：1998-05-21修回：1998-10-05)