关键词： 心律失常；危险因素；心脏外科手术

【摘要】目的分析改良Fontan手术后心律失常及其危险因素,以期降低术后心律失常的发生率。方法对1984～1996年间111例患者术后心律失常发生类型及发生因素进行分析。结果房性心动过速(房速)发生率最高,占心律失常的43.9%；非阵发性交界性心动过速次之,占28.8%。房速者术后中心静脉压显著升高,右房与肺动脉连接者术后房速及非阵发性交界性心动过速的发生率均显著高于全腔静脉与肺动脉连接者。结论术后中心静脉压明显升高及右房与肺动脉连接术式是影响术后心率失常的主要危险因素。

Arrhythmias and their risk factors after the Fontan operation

Zhang Nanbin, Wang Zengwei, Fei Chengjian, et al. Department of Cardiovascular Surgery, Shenyang General Hospital PLA, Shenyang 110015

【Abstract】ObjectiveTo identify the risk factors resulting in arrhythmias after modified Fontan operation so as to decrease the incidence of arrhythmias.MethodsThe types and risk factors of arrhythmias were analysed in 111 cases who underwent modified Fontan operation from 1984 to 1966.ResultsThe incidence of atrial tachycardia was the highest (43.9%) and that of nonparoxysmal junctional tachycardia was the next (28.8%). The central venous pressure after operation was significantly higher in patients with atrial tachycardia than that in the patients without atrial tachycardia (20.3cmH₂O±3.18cmH₂O vs 16.7 cmH₂O±2.83cmH₂O, P＜0.01). The patients undergoing a direct atriopulmonary connection yielded a higher incidence of atrial tachycardia and nonparoxysmal junctional tachycardia than those undergoing a cavopulmonary connection.ConclusionThe findings suggest that the high central venous pressure and the direct atriopulmonary connection were both the main risk factors leading to arrhythmias after modified Fontan operation.

【Key words】arrhythmiarisk factorsheart surgery

近年来,改良Fontan手术已广泛用于治疗各种复杂先天性心脏畸形,由于患者缺少有效的右心室泵功能,术后并发症较多,心律失常是手术后早期严重的并发症之一,尤其房性心动过速(房速)常与术后血液动力学不稳定有关,甚至导致死亡。本研究对我科1984～1996年间111例改良Fontan术后患者心律失常发生情况及危险因素作一分析。

资料与方法

本组111例中，男78例、女33例,年龄2～34岁,体重12～69公斤。诊断包括：单心室56例、三尖瓣闭锁28例、右室双出口11例、二尖瓣闭锁7例、完全性大动脉转位5例及校正性大动脉转位、孤立性右室发育不全、Ebstein畸形、室间隔完整的肺动脉闭锁各1例。术前心电图显示：左前半分支阻滞22例、异位房性心律1例、窦房结内游走心律1例、非阵发性交界性心动过速2例、一度房室传导阻滞(I°-AVB)6例、不完全性右束支传导阻滞3例、完全性右束支传导阻滞2例。

手术均在中度低温体外循环下进行,其中右房与肺动脉连接71例,右房与右室连接4例,全腔静脉与肺动脉连接36例。转流时间40分27秒～146分2秒,阻断主动脉时间25分9秒～71分20秒。

术后持续心电监测1周以上,每小时记录血压、心律、心率及中心静脉压,每天进行血清钾、钠、氯离子检测。

结果

1.心律失常发生情况:本组111例中52例出现心律失常66例次,发生率为46.8%。在66例次中,房速29例、非阵发性交界性心动过速19例、室性早搏12例、AVB 6例,以房速发生率最高,占心律失常的43.9%。

2.房速:对术后发生房速者进行多因素分析,结果显示,房速者术后平均中心静脉压为20.3±3.18cmH₂O,明显高于无房速者的16.7±2.83cmH₂O,两组间差异有非常显著性,t=5.484,P＜0.01。右房与肺动脉连接术者发生房速24例,全腔静脉与肺动脉连接术者为5例,发生率分别为33.8%与13.9%,两组间差异有显著性,χ²值4.13,P＜0.05。房速发生与术后中心静脉压明显增高及采用右房与肺动脉连接术式有关,而与手术年龄、术前红细胞压积、心电图异常、心室舒张末期容积指数、阻断主动脉时间等无关。11例除应用洋地黄类药物外,还需用抗心律失常药物,1例应用同步电击复律。

3.非阵发性交界性心动过速:右房与肺动脉连接术者17例发生非阵发性交界性心动过速,全腔静脉与肺动脉连接术者仅2例,发生率分别为23.9%与5.6%,两组间差异有显著性,χ²值4.34,P＜0.05。心率74～126次/分,多发生于术后48小时内,其中16例心率低于100分/次伴血压偏低［收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)］，应用异丙肾上腺素治疗，14例在4天内转为窦性心律。

4.心脏传导阻滞:6例术后发生AVB,其中Ⅱ°AVB 2例,Ⅲ° AVB 4例,均发生在右房与肺动脉连接术式者。6例中3例于术后8小时至2天恢复窦性心律,3例死亡(其中2例死因为低心输出量综合征，1例为多脏器功能衰竭)。

5.心律失常与预后的关系:本组病例死亡36例,其中有心律失常者死亡26例,无心律失常者死亡10例,死亡率分别为50%与16.9%,两组间差异有非常显著性,χ²值13.78,P＜0.01。

讨论

据报道,改良Fontan手术后早期心律失常发生率12%～48%,本组为46.8%。在心律失常中以房速发生率最高,占43.9%。改良Fontan术后房速的发生与肺循环缺少心室血泵、右心房压力升高有关^［1］。本组资料显示,术后平均中心静脉压明显升高者,房速发生率显著增加。右心房压力升高,导致右房容量和压力超负荷,易诱发房速的发生。此外,心室功能障碍以及外科手术操作也是房速发生的原因^［2］。本组非阵发性交界性心动过速在改良Fontan术后心律失常中发生率次之,占28.8%；其发生率较高的机理与窦房结血液供应障碍、传导组织的破坏及手术直接损伤窦房结有关^［3］。对并发此类心律失常者，尤其是小儿，若同时伴有低血压，可应用异丙肾上腺素治疗，增加心肌收缩力，适当加快心率，以增加心输出量，改善周围组织灌注。同时，对窦房结有显著兴奋作用，有利于恢复窦性心律。

改良Fontan手术包括右心房与右心室连接、右心房与肺动脉连接、全腔静脉与肺动脉连接三种标准手术方法。从本组资料显示，不同手术方法与术后心律失常的发生有关。全腔静脉与肺动脉连接者术后房速、非阵发性交界性心动过速及AVB的发生率均明显低于右房与肺动脉连接术者。全腔静脉与肺动脉直接吻合，管腔内线型流动的血流，减少了血流阻力及能量消耗，改善了血液动力学，而且右房处于较低的压力状态，降低了右房壁的张力。同时全腔静脉与肺动脉连接方法手术缝线均远离房室传导系统，这些均有助于减少术后心律失常的发生^［4］。

从本组资料可以看出,改良Fontan术后发生心律失常者其死亡率明显增高,因此,积极预防和治疗术后心律失常对提高手术成功率至关重要。我们认为,要严格选择心室功能(心室射血分数≥0.6)和肺动脉发育好(McGoon比值≥1.8)的病例手术,术中吻合口要够大,采用全腔静脉与肺动脉连接术式,降低右心房压力和容量超负荷,是预防和降低改良Fontan术后心律失常发生的有效措施。

参考文献

1Gewilling M, Wyse RK, de Leval MR, et al. Early and late arrhythmias after the Fontan operation: predisposing factors and clinical consequences. Br Heart J, 1992,67:72-79.

2Geatt M, Hamilton RM. McGrindle BW, et al. Risk factors for atrial tachyarrhythmias after the Fontan operation. J Am Coll Cardiol, 1994,24:1735-1741.

3Bolens M, Friendli B. Sinus node function and conduction system before and after surgery for secundum atrial septal defect: an electrophysiologic study. Am J cardiol, 1984,53:1415-1420.

4Balaji S, Genillig M, Bull C, et al. Arrhythmias after the Fontan procedure. Circulation, 1991,84(Suppl Ⅲ):162-167.

(收稿：1997-10-16修回：1998-07-06)