关键词： 心肌梗塞；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

【摘要】目的探讨补救性经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）在治疗急性心肌梗塞（AMI）中的作用。方法对溶栓治疗失败的36 例患者进行补救性PTCA治疗。患者心功能Killp分级：Ⅲ级和Ⅳ级4例，Ⅱ级和Ⅰ级32例。冠状动脉造影显示梗塞相关动脉：前降支17例，右冠状动脉14例，回旋支4例，中间动脉1例。PTCA前TIMIⅠ级和Ⅰ～Ⅱ级血流各2例，余32例均为TIMI 0级。36例均进行PTCA治疗，其中13例患者置入了支架。结果术中除3例失败外，31例患者病变血管血流达到TIMI Ⅲ级，2例TIMIⅡ-Ⅲ级，残余狭窄≤50%，成功率为91.7%。院内并发症：1例在PTCA成功后当天因顽固性休克和心室纤颤死亡；1例于第3天死于心脏破裂，住院病死率为5.6%。14例患者在术后1～2个月内复查冠状动脉造影，2例发生再狭窄。结论AMI患者在溶栓治疗失败后，在有条件的医院可施行补救性PTCA治疗，成功率高，对改善患者的近期和远期预后可能有利。

Rescue percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction

Qiao Shubin, Gao Runlin, Chen Jilin, et al. Cardiovascular Institute and Fu wai Hospital, PUMC, CAMS, Beijing 100037

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the role of rescue angioplasty for patients with acute myocardial infarction(AMI).MethodsRescue angioplasty was performed for 36 AMI patients. Four patients presented in killp class Ⅲ and Ⅳ, and 32 in Killp class Ⅰ and Ⅱ. The infarct-related artery (IRA) was left anterior descending artery in 17, right coronary artery in 14, left circumflex in 4, intermediate artery in 1. All patients had TIMI 0 flow before PTCA except 2 patients with TIMI Ⅰ flow and the other 2 patients with TIMI Ⅰ-Ⅱ flow. PTCA failed in 3 patients. PTCA was successfully performed in 33 patients, including 13 patients with stent implantation.ResultsTIMI Ⅲ was achieved in 31 patients, TIMI Ⅱ to Ⅲ flow in 2 patients.So procedural success rate was 91.7%. Inhospital complications included that one died of refractory cardiogenic shock and Vf on the same day of PTCA. Mortality rate was 5.6%. There were 14 patients who were repeatedly performed with coronary angiography within two months and only 2 patients had restenosis.ConclusionFor AMI patients who failed to response to thrombolysis, rescue PTCA is the alternative. Results of our early experience in rescue PTCA in a small population demonstrated high procedural success rate. Rescue PTCA may be benefitial to the short-term and long-term outcome of patients with AMI.

【Key words】myocardial infarctionangioplasty, transluminal, percutaneous coronary

急性心肌梗塞（AMI）经静脉溶栓后仍有25%～40%的患者的梗塞相关动脉（IRA）呈完全闭塞。已有研究表明：溶栓后90分钟IRA通畅的患者，其近期及远期预后均好于IRA闭塞的患者，成功地进行补救性经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)会改善左心室射血分数,死亡及心功能Ⅲ、Ⅳ级者减少^［1］。我院早在1989年有成功病例的报道^［2］。本研究将近几年我院进行补救性PTCA治疗的情况报告如下。

资料与方法

1. 病例资料：我院自1989年初至1998年3月底间，共对36例AMI患者施行补救性PTCA治疗。其中男性31例，女性5例；年龄39～68岁，平均57.8±8.0岁。既往有心绞痛史（≥1个月）17例，陈旧性心肌梗塞者2例，高血压病史者21例，糖尿病史者8例，吸烟史者18例，肥胖者6例，高胆固醇血症者4例，冠心病家族史者2例。入院时，心功能（Killip′s）分级：Ⅲ级和Ⅳ级者4例，Ⅱ级7例，Ⅰ级25例。

梗塞部位：广泛前壁+高侧壁6例，前壁11例，前间壁2例，下壁4例，下壁+正后壁6例，下壁+正后壁+右室5例，下壁+右室2例，其中1例合并Ⅲ度房室传导阻滞,1例合并高度房室传导阻滞。

冠状动脉病变：单支血管病变者16例，双支血管病变者11例，三支血管病变者9例。IRA为：前降支17例，右冠状动脉14例，回旋支4例，中间动脉1例。心肌梗塞溶栓临床试验（TIMI）血流：0级者32例，Ⅰ级者2例，Ⅰ-Ⅱ级者2例。IRA内有明确的新鲜血栓形成征象。

2.方法：溶栓疗法如前报道^［3］。溶栓前患者均嚼服300 mg阿司匹林。溶栓剂选用尿激酶（UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。其中包括中国rtPA与UK比较（TUCC）研究中的部分溶栓失败病例，13例系UK（150万U）失败，16例系rtPA（50 mg）失败；冠状动脉内应用UK（60-75万U）失败者5例；rtPA（80-100 mg）失败者2例。

冠状动脉灌注以TIMI分级分为TIMI 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。TIMI 0-Ⅰ级血流为溶栓失败，TIMI Ⅲ级为溶栓成功。对于确定为溶栓失败的患者，即行补救性PTCA治疗。补救性PTCA的靶血管仅为IRA。如果患者仍有胸痛，TIMI Ⅱ级血流不稳定，残余狭窄重(≥75%)也行补救性PTCA治疗。PTCA后结果不理想及出现血管夹层作为置入支架的指征。PTCA成功的定义为：前向血流恢复，达到TIMI Ⅱ～Ⅲ级血流，残余狭窄≤50%。住院时间内心肌缺血复发：是指胸痛复发时伴有心电图ST-T改变。梗塞延展定义为发病4周内再度胸痛，伴有ST-T改变及心肌酶的升高。再梗塞定义为发病4周后发生的心肌梗塞。

结果

1.PTCA及支架置入术结果： 36例患者均行PTCA治疗，13例患者置入了冠状动脉内支架。置入冠状动脉内支架的指征：8例患者因加压扩张后结果不理想，残余狭窄重置入支架；3例患者因非闭塞性夹层和2例患者因闭塞性血管夹层置入支架。3例患者PTCA失败，其中2例系导丝未能通过完全闭塞处，为该系列病例中的早期病例；1例患者在补救性PTCA后一度恢复前向血流，置入3只支架后血流最终为TIMI 0级，考虑可能与术中导丝不慎脱出、再度送导丝过程中入假腔有关。PTCA结束时，33例患者成功，其中31例病变血管血流达TIMI Ⅲ级，2例为TIMIⅡ～Ⅲ级，故本系列病例PTCA+支架的成功率为91.7%。从症状发作至达到有效再灌注的时间为≤6小时者22例，≤8小时者7例，≤10小时者3例。1例患者4小时内溶栓，90分钟冠状动脉造影：血流呈TIMI Ⅱ～Ⅲ血流，1小时后，患者再发胸痛伴有心电图心胸前导联ST段再度抬高，应用硝酸甘油及止痛剂无效，再次紧急冠状动脉造影为TIMI 0级，成功地进行了前降支PTCA和支架置入术，患者安全返回病房。

2.PTCA术中及术后并发症： 1例患者于PTCA成功的当天因顽固性休克、室颤死亡，另一例患者术后第三天死于心脏破裂，病死率为5.6%。36例患者中，12 例在术中和术后出现低血压，需要升压药维持。其中2 例因心功能差，需主动脉内球囊反搏（IABP）的辅助；3例再灌注时出现低血压，心率减慢。1例加压前降支近端时，回旋支发生痉挛，经冠脉内注入硝酸甘油痉挛解除。2例患者发生远端血管栓塞。1例患者置入支架后近段又出现少量血栓，经低压力长时间加压扩张后血栓完全消失。4例患者术中发生室颤，经电转复成功。2例患者发生室速，经静脉注射和(或)静脉点滴利多卡因后消失。PTCA术后呕咖啡样物和少量咯血各1例，未输血。1例患者PTCA成功后回监护病房发生肺水肿，经积极应用硝普钠、速尿等治疗好转，存活。

周围血管并发症：1例发生穿刺部位大血肿，血红蛋白降至82 g/L，未输血，未经外科处理自行恢复。还发生2例穿刺部位小血肿。

住院期间仅有2例有心肌缺血复发，无梗塞延展及再梗塞的发生。

3.随访： 36例中，有14例（38.9%）患者于1～2个月内重复造影，有2例发生再狭窄，其中1例再次PTCA成功；另1例患者发生AMI时为广泛前壁梗塞，心源性休克，造影为前降支开口部完全闭塞，90分钟造影为TIMI 0级，PTCA成功后一个月再发胸痛，以清晨为著，造影发现前降支开口部病变再狭窄达90%，顺利再次PTCA成功，准备离开导管室时发生急性闭塞和心源性休克，试图通过导丝失败，在IABP辅助下迅即送外科行冠状动脉旁路术（CABG），术后第二天死亡。6例行非梗塞相关动脉PTCA成功。

讨论

急性心肌梗塞时溶栓失败的机制系多因素，可能与所用的溶栓剂种类、剂量及血栓的结构以及闭塞部位的动脉局部病理改变有关。不管属于哪一种机制，如果不能达到有效心肌再灌注，临床预后不良。溶栓失败后病死率明显增加，激发了人们进行补救性PTCA的兴趣。溶栓失败后进行补救性PTCA，目的在于使血管再通，挽救濒临死亡的心肌，促使梗塞区愈合，减轻梗塞延展，减少梗塞后的电位不稳定的可能性，如果对侧也存在狭窄，开通IRA对于冠状动脉侧枝循环形成十分重要^［4］。本研究中，补救性PTCA的成功率高达91.7%,减轻了残余狭窄，置入冠脉内支架减轻残余狭窄更显著。在一项国际性协作（TAMI）研究中^［5］，IRA完全闭塞补救性PTCA的成功率为73%,而次全（subtotal）闭塞的患者成功率为90%。

本组患者有4例心功能Killip′s分级≥