关键词： 除颤器，植入型；心动过速，室性；心室颤动

【摘要】目的总结20例埋藏式心脏复律除颤器(ICD)的安置经验。方法总结分析20例患者的一般临床情况、手术技巧、心室颤动(室颤)的诱发及除颤阈值(DFT)测定方法以及ICD的程控原则。结果20例患者中男18例, 女2例; 平均年龄54.1±14.4岁; 冠心病11例, 扩张型心肌病2例, 房缺修补术后1例，右室发育不良2例, 原发性室颤1例, 无器质性心脏病者3例；19例术前均接受胺碘酮治疗, 1例服用索他洛尔。手术全部采用单切口, ICD埋于胸大肌下, 电极导线于切口内经锁骨下静脉穿刺送入右心室。首选T波同步电击法诱发室颤, 成功率 80%。DFT18.4±4.7J, 1例对调电击极性、1例加用上腔静脉电极后DFT才符合要求。电击阻抗53.7±7.6Ω。R波振幅12.4±6.0mV, 1例因R波振幅低而加用心室螺旋电极。 起搏阈值0.6±0.2V。 起搏阻抗540.0±110.8Ω。1例与单极起搏器合用, 术中测试无相互影响。结论胸部单切口置入ICD方法简便可靠, 术中需酌情决定上腔静脉电极及心室螺旋电极的使用, T波同步电击是一种安全有效的诱发室颤方法。ICD与起搏器合用时，术中需测定二者的相互影响。

Implantation techniques of 20 implantable cardioverter -defibrillators

Ren Ziwen, Song Youcheng, Hu Dayi, et al. The First Hospital of Beijing Medical University, Beijng 100034

【Abstract】ObjectiveTo summarize the experience of implantation of imptanlable cardioverter-defibrillator (ICD) in 20 patients.MethodsThe general clinical status, skills of procedures, the methods of inducing ventricular fibrillation (Vf) and measuring defibrillation threshold (DFT), and the principles of programming ICD were analyzed in 20 cases.ResultsEighteen males, two females; the average age was 54.1±14.4 years old; eleven patients with coronary heart disease, two with dilated cardiomyopathy, one with repaired atrial septal defect, two with right ventricular desplasia, one with primary Vf, three without organic heart diseases. Nineteen patients took amiodarone and one took sotalol before procedures. Single chest incision procedures were performed in all cases, ICDs were implanted under pectoralis major and the electrode leads were introduced to the apexes of right ventricles by puncturing subclavicular veins. T wave synchronous shock were used to induce Vf at first in all cases and success rate was 80%. DFT 18.4±4.7J.DFT was qualified after reversing polarity in one case and by using SVC lead in another case. Shock path impedance was 53.7±7.6 ohms. R wave was 12.4±6.0 mV, A screw-in electrode lead was added in right ventricle in one case because R wave was lower. Pacing threshold was 0.6±0.2V. Pacing impedance was 540.0±110.8 ohms. Combined use of ICD and unipolar pacemker in one case, measures revealed no interaction between them during the operation.ConclusionsSingle chest incision procedure of implanting ICD was simple and reliable. Whether use of screw-in electrode lead and SVC lead should be determined during operation according to the R wave amplitude and DFT.T wave synchronous shock is an effective and safety method of inducing Vf. The interaction of each other should be observed and measured during operation if using combined ICD and unipolar pacemaker.

【Key words】defibrillators, implantabletachycardia, ventricularventricular fibrillation

临床对比研究业已证明,埋藏式心脏复律除颤器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)治疗恶性室性心律失常、预防猝死的效果优于抗心律失常药，ICD 的临床应用将日益受到重视。 近年来, 我国应用ICD的数量虽有所增多, 但仍局限于少数医院, 绝大多数临床电生理工作者对ICD应用中的一些具体技术问题还不熟悉, 因此有关ICD的埋藏技术和随访经验对于促进我国广泛开展这一技术至关重要。本文总结20例ICD埋藏技术的有关经验体会。

资料与方法

1. 临床资料: 20例患者中男18例, 女2例; 年龄20～74(54.1±14.4)岁; 冠心病11例( 其中6例有陈旧性心肌梗塞), 扩张型心肌病2例, 房缺修补术后1例，右室发育不良2例, 原发性心室颤动(室颤)1例, 无器质性心脏病者3例。 19例患者有药物难治性室性心动过速(室速), 7例有室颤史; 14例于术前有电击复律/除颤史; 1例于ICD术前装有单极VVI起搏器(Prevail 8085)。19例患者术前接受胺碘酮治疗, 1例服用索他洛尔, 药物能减少但未能彻底预防室速/室颤发作, 术后继续服用。

2. ICD系统简介：Ventak PRxIII 1720与Endotak系列导线相匹配, 导线顶端为翼状起搏电极, 其后约1cm为远端弹簧电极, 距顶端15cm左右为近端弹簧电极, 顶端电极与远端弹簧电极为起搏感知电极, 电击通过二个弹簧电极进行。Jewel系列ICD与Sprint 6932导线相匹配。Sprint导线顶端为一对起搏感知电极, 其后约1cm处为一弹簧电极, 电击是通过弹簧电极和ICD机壳进行的。上述各型号ICD的快速心律失常识别标准均由频率阈值和持续时间所组成, 都有快速心律失常的突发性和稳定性二项辅助标准, 分别用以鉴别窦性心动过速和心房颤动；Micro Jewel 7223Cx尚有EGM宽度标准, 用以鉴别室上性心律失常。快速心律失常的治疗程序均有抗心动过速起搏(ATP)、电击复律(CV)/除颤二种方式。ATP有短阵快速和周长递减刺激二种方式。Micro Jewel 7223Cx最大电击能量为30J, 其它型号为34J; 每种型号都可设置三个工作区即一个室颤和二个室速工作区。这些型号的ICD也都有抗心动过缓起搏功能以及储存心内心电图、快速心律失常发生时间、周长、联律间期、治疗方式和效果的功能, 便于术后随访, 正确调整工作参数。

3. ICD埋藏方法：除2例采用静脉全麻外均于局麻下在锁骨下约2～3 cm处做约10 cm长的横切口，切开皮下组织, 钝性分离胸大肌胸骨部与锁骨部，在胸大肌与胸小肌之间做ICD囊袋。经锁骨下静脉穿刺送入电极导线, 先端至右室心尖部。测定R波振幅(要求5mV以上)及起搏阈值(要求小于1mV), 均合要求后，连接导线尾端与体外心脏复律除颤器(ECD)及ICD模拟器并将模拟器置入囊袋。静脉注射安定20～30mg使患者深睡, 通过程控仪诱发室颤, 测定电击阻抗及除颤阈值(DFT), 若DFT≤24J, 电击阻抗在30～130Ω范围则置入ICD, 再诱发室颤, 用所测的DFT除颤成功则逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。若DFT达不到要求时加用上腔静脉电极。R波振幅不满足要求时, 加用或换用心室螺旋电极。1例术中测定ICD与起搏器的相互影响。

结果

8例用Ventak PRxIII, 1例用Jewel 7219, 7例用Jewel Plus7220, 2例用Micro Jewel 7221, 2例用Micro Jewel 7223; 7例ICD埋于右胸，13例埋于左胸。

所有患者首选T波同步电击法诱发室颤, 成功率80%(16/20)。诱发成功能量0.6J 9例, 0.8J1例, 1.0J 4例, 1.2J 2例；未成功的4例采用交流电刺激诱发成功。本组DFT18.4±4.7J。1例DFT 34J, 交换电击极性后降为20J；1例DFT大于34J, 加用上腔静脉电极后降为24J。电击阻抗53.7±7.6Ω。R波振幅12.4±6.0mV。1例R波3mV以下, 加用心室螺旋电极专司感知后为6.9mV；1例R波3.5mV, 但术中诱发的3次室颤及3次室速均被及时感知, 未用螺旋电极。起搏阈值0.6±0.2V。起搏阻抗540.0±110.8Ω。1例术中测试观察未发现ICD与单极起搏器间的不良相互作用。

讨论

1.埋藏方法及操作要点：ICD自临床应用以来，其功能和物理特点都有了很大改进, 体积和重量不断缩小, 现代的ICD都可以埋置在胸部; 经静脉电极的使用避免了开胸手术^［1］,使埋藏技术大大简化。尽管如此, 目前ICD体积仍然较大, 不宜埋于皮下, 故本组20例全部埋于胸大肌下。分离胸大肌时要注意切勿损伤内侧靠近胸骨处的一束神经血管。在Jewel 和 Sprint 组成的ICD系统中，电击是在弹簧电极与机壳之间进行的, 为使电流最大限度地覆盖心脏, ICD应置于左侧；而在Ventak 和Endotak 组成的ICD系统中, 电击在导线的两个弹簧电极之间进行, 可以不依赖于机壳，因此亦可置于右侧。本组有7例Ventak置于右胸, DFT均符合要求。ICD放入囊袋时应将有字面朝向胸大肌, 反置虽不影响电击效果, 但影响程控和遥测。有1例发生此情况, 将ICD反转后始能正常询问和程控, 这与ICD的技术手册所述不同。

本组20例全部采用单切口手术, 在切口内行锁骨下静脉穿刺送入电极导线。切口宜内侧高、外侧低, 以便与胸大肌纤维平行, 否则影响囊袋入口的大小, 给ICD置入造成困难。锁骨下静脉穿刺点宜尽量靠外并需酌情朝锁骨方向分离皮下组织。

2.诱发室颤及测定DFT： 诱发室颤通常有两种方法, 一种是低能T波同步电击, 该方法诱发室颤速度快, 成功率高, 安全性大^［2，3］; 另一种是用间期为20ms、30ms或50ms的交流电刺激, 交流电刺激时, 患者心跳及呼吸停止, 对患者损伤大。本组<