患者女性，18岁，夜间阵发性心悸史7年，近4天来每晚发作，每次持续数秒钟。体检：心界不大，心率76次/分，未闻及早搏，无病理性杂音。呼吸音清晰。标准12导联心电图、心脏X线及超声心动图检查均无异常。临床诊断：阵发性室上性心动过速(PSVT)。

动态心电图检查结果：室上性异位搏动1 858次，其中单个75次，心动过速1 701次，共43阵，最长一阵1 057跳。白天(8：00～19：00时)房性早搏12次，P^-波均落在前一次窦性心搏的T波降支之后，P′-R 0.12～0.16 s，房性早搏下传的QRS波形正常。20：00时以后，房性早搏的P波落于前一次窦性心搏的T波顶峰或下降支上，P′-R 0.40～0.50s，其后紧接数跳或短阵快速室上型QRS波群。心动过速特点是：早搏后多为1～10跳室上型QRS波群，R′-R′0.46～0.60 s，自行终止(附图)。R-P^-约70 ms(M_V2可见清晰逆行P波)。次日7：00时起床后，早搏及心动过速完全消失。动态心电图诊断：窦性心律，偶发房早，夜间频发短阵房性早搏诱发前向性房室结双径路伴慢-快型房室结折返性心动过速。

食管调搏资料：S₁-S₁连续刺激：160次/分时诱发PSVT，频率150次/分，R-P′ 60 ms。S₁-S₂(负扫10 ms)刺激：S₁-S₂ 350 ms，S₂-R 260 ms；S₁-S₂ 340 ms，S₂-R 460 ms，跳跃值200 ms，诱发PSVT，用S₁-S₁超速刺激(200次/分)，多次转复窦性心律。食管调搏诊断：房室结双径路折返性心动过速。

讨论房性早搏诱发房室结折返性心动过速的机制为：一次适时的心房刺激适好落在快径路有效不应期内，而慢径路已处于应激期，所以冲动循慢径路缓慢下传(P′-R≥0.40 s)，同时由于慢径路下传缓慢过程遇到快径路脱离不应期，使其逆传到心房，心房激动再次下传时快径路处于因逆传获得的有效不应期内，所以激动又循慢径路下传，这样周而复始，产生折返性心动过速。

房室结双径路引起PSVT多呈长阵发作，一般需要一个额外刺激方能终止，而本例这种自行终止的短阵发作较为少见。双径路发生房室结内折返除了快-慢径路的近端和远端各有一共同通道外，要连续折返产生PSVT，还必须具备：(1)快径路有重复逆传的能力。该患者M_V2导联心动过速QRS波后均见逆行P^-波，具有重复逆传的能力；(2)慢径路有重复下传的能力，当心房起搏周期小于350 ms时慢径路仍能下传者，易产生持续性PSVT。本例食管调搏资料证实了其慢径路重复下传能足以维持长阵PSVT。(3)快-慢径路的传导速度与不应期之间，需有协调的临界关系。本例为青年女性，无器质性心脏病证据，双径路现象均发生在夜间，提示与迷走神经张力增高有关。迷走神经张力增高是抑制双径路折返性心动过速的。本例却在夜间反复出现PSVT，机理尚待定论。短阵发作、自行终止的机理可能为迷走-交感神经的失衡，或夜间迷走神经张力的变化影响快-慢径路的传导速度与不应期的协调关系所致。文献报告迷走神经张力不均衡造成的房室结双径路多表现自发性P-R间期突然延长，呈所谓阵发性(或间歇性)一度房室传导阻滞，或变异性文氏周期^［1，2］。本例夜间频发由房性早搏诱发的短阵PSVT，属罕见病例。

参考文献

1吴学勤，张晓莉.迷走神经张力与房室结双径路关系的初步探讨.心电学杂志，1994，13：225-227.

2吴学勤.动态心电图技术与应用.合肥：中国科学技术大学出版社，1998.263-266.

(收稿：1997-08-19修回：1998-06-17)

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