近年来我国急性心肌梗塞(心梗)的发病有明显上升趋势。一般认为，急性期死亡的病例中约60%为心源性猝死。幸存者中约10％死于出院后第一年，此后每年约5％死于该病，大部分为猝死。如何识别可能猝死的高危人群一直是困扰临床心脏病学的一大难题。

QT离散度是近年发展起来的一项评价心脏复极同步程度的新指标。其定义为常规12导联心电图中最长QT与最短QT之差（QT_最大－QT_最小）。临床研究显示，长QT综合征患者、心梗后有室速的患者以及药物致心律失常的患者，其QT离散度增加。部分抗心律失常治疗有效的患者，其QT离散度减小。

一、QT离散度的本质

早在本世纪初，人们就认识到心电图上的T波是心室复极的一个重要时间标记，分析室性早搏与T波的关系发现，心室的不应期在T波的终末部分。然而，直到本世纪五十年代，人们才通过分析跨膜心肌动作电位和心电图波形的相互关系证实T波与复极间的内在联系。QT间期的价值在1957年Jervell和Lange-Nielsen报道了长QT间期患者发生猝死后引起了人们的重视。

然而，QT间期延长并非都预示严重心律失常。有人通过测定心室不同部位有效不应期发现，QT间期延长可以伴也可不伴心室有效不应期离散度增加，前者的心律失常危险性增加，后者的不然。例如在那些慢频率依赖的长QT综合征，当心率减慢时心室复极的离散度增加常可引发尖端扭转性室速。采用加快心室率的方法虽不一定缩短QT间期但可以减小心室复极离散度，防止这一致命性心律失常^［1,2］。

直接测量心室复极的离散度，需要利用微电极在心脏的不同部位记录心肌跨膜电位，或者采用易于固定的带吸盘电极进行多部位记录。早期采用的一种无创方法即所谓的体表标测，虽为无创性，且有较好的敏感性和特异性，但其应用的复杂程度无法为临床日常工作所接受。晚近Cowan等^［3］在对QT间期测量的导联选择作分析时发现，心梗后患者的QT间期受导联选择的影响较大，从而提出了12导联最大QT与最小QT之差即QT离散度这一概念，认为QT离散度可能反映了心室复极离散度。这一假设已得到了心内膜和心外膜单向动作电位与体表心电图的对照研究证实^［4］，也得到了动物模型的研究证实^［5］。更重要的是，大量临床研究显示了QT离散度作为反应心律失常危险指标的有效性。然而，心电图QT间期的测量受诸多因素的影响，科学的测量是QT离散度临床应用的关键，良好的记录和测定方法所产生的相对误差不到5％^［6］。

一个令人困惑的问题是U波的处理。从发生机制上讲，T波反映心室复极，而U波很可能是心肌细胞早期后除极的结果^［7］。高大U波造成的心律失常，其机制可能与触发活动有关^［7］。而与QT离散度增加相关的心律失常机制为折返^［4］。所以经典概念上的QT离散度测算不包括U波。

二、QT间期的测量和QT离散度的计算

1.T波终点的确定：引起心电图12导联上QT间期不一的内在因素至少包括以下三方面：（1）各心电图导联上QRS波的起始不同步，右胸导联的QRS起始早于其它导联；（2）不同心电图导联上的T波的结束不一致；（3）当某些导联上T波明显低平或与U波融合时，T波的终点难以确定。由于心电图导联上QRS波的起始差异一般在十余毫秒以内，而且起始多清晰可辨，因而在QT离散度的计算上常常将这一差异忽略。T波终点的确定有以下方法：①T波下降支最陡峭处的切线与基线的相交点^［8］；②当T波下降支较直时，取T波回到基线的那一点^［9,10］；③存在明显U波时，取T波与U波之间的谷底^［9,11］；④当U波与T波部分融合时，作T波下降支的延长线，取延长线与基线的交点^［10,12］。

2.对记录图和测量方法的要求：一般认为记录纸速以50mm/s为佳，过快的纸速可能使T波终点难以确定，而较慢的纸速可能影响测量精度。如果有较好的计算机测量系统，25mm/s的记录速度仍可以接受。如果采用人工测量，一般需用复印放大数倍后再测量，否则测量误差可能很大。

为了减少测量误差，一般要求取连续测量三个心动的平均数。由于房颤时心率变化很大，又由于基线不稳，影响T波终点的判断，故难以对这类患者进行QT离散度分析。

完全性束支传导阻滞不但造成QRS波宽大畸形，也可能影响心室复极。至于在多大程度上影响QT离散度尚缺乏研究，因此这些病例一般也不能与其它病例混合分析。

由于QT间期受自主神经功能影响，心电图记录时间也可能影响QT离散度，虽然这种影响的程度尚不清楚，但对同一患者做再次检查时仍需考虑这一因素在内。

关于究竟应用QT离散度还是心率校正QT离散度（QTc离散度）尚无定论。由于QT间期受心率的影响，QT离散度也可能随之变化。但不同心率时影响心室易感性的是QT离散度的绝对值还是相对值，仍是一个值得探讨的问题。

三、QT离散度对心电图导联数的要求

虽然QT离散度以12导联为基础，但由于前述各种因素的影响，有些导联的QT值无法准确测得。有些研究报告中的QT间期可测导联数仅为5或6个。为了弥补由于这一原因造成的信息丢失，有人提出了几种“纠正”办法。

1.“调整”QT离散度：Day等^［13］发现QT离散度与可测量导联数的平方根呈反比，为了纠正这一误差，他们提出了用可测量导联数的平方根值除以QT离散度，所得的数值称“调整”QT离散度。这一方法能纠正由于部分导联QT值缺失产生的QT离散度偏差。然而，各导联在对QT离散度的影响上是不一样的，因此这种将各导联均等对待的纠正方法效果可能不如作者当初认为的那样理想。

2.胸前导联QT离散度：指的是胸前6导联最大QT和最小QT间期之差。提出使用这一值的理由包括：（1）胸前导联靠心脏较近，所得信号更能反映心脏局部电活动；（2）胸前导联QT离散度与（12导联）QT离散度之间存在良好的相关性^［11］；（3）抗心律失常药物的治疗效果和致心律失常作用与胸前导联QT离散度的减小和增加相关^{［10，14］}。然而，减少了导联数是否会影响对心律失常患者的检出率仍是一个令人关注的问题。

除了上述两种方法外，有些作者还提出以测得QT间期的标准差等其它一些方法来评价心室复极的不同步性，但至今为止仍以QT离散度较为人们接受。为了避免多数导联QT无法测出而造成的数值失真，多数作者只对能测出至少6个导联以上QT间期的心电图作QT离散度分析。

四、QT离散度的临床应用

自QT离散度这一概念提出以来，其临床应用扩展迅速，在长QT综合征、冠心病、心律失常、抗心律失常药物疗效判定等方面都有了较为肯定的价值。在其它心脏疾病状态方面的资料零星，应用价值有待进一步研究。

1.长QT综合征：Day等^［9］发现长QT综合征的QT离散度增加。他们的研究显示，长QT综合征患者的QT离散度高达178ms，显著高于心梗后应用索他洛尔而产生类似QT间期的患者（60ms）。因此该作者认为，心室复极的非同步性增加是长QT综合征患者心律失常的电生理基础。另有作者报道，长QT综合征患者在使用β阻滞剂有效治疗后QT离散度显著下降，无效的患者在做左侧颈交感神经节切除后，QT离散度显著下降^［11］。

2.冠心病：有报道心梗后QT离散度增加与室性心律失常的发生有关^［15］，且这一关系不受心力衰竭的影响^［8］。急性心梗时QT离散度增加，成功溶栓使之降低^［4，16］。然而，急性心梗早期由于QT离散度的快速动态变化以及心电图记录时间属急性期哪一阶段难以确定，QT离散度的价值难以定论^{［17，18］}。

3.抗心律失常药物疗效判定：QT离散度对抗心律失常疗效的判别有其特殊的价值。不少研究显示，Ⅲ类抗心律失常药物的疗效与其延长QT间期而不增加QT离散度有关^［10,13］；而奎尼丁的致心律失常作用则与用药后QT离散度增加有关^［14］。其它心脏无创检查如心室晚电位检查虽也有助于识别高危室性心律失常患者，但无法用于评价疗效。

4.筛选心电生理检查患者和预测结果：QT离散度与心电生理检查结果的关系虽仅有很少研究报告，结果却令人鼓舞。冠心病和非冠心病患者中QT离散度增加者比对照患者在电生理检查中易诱发室性心律失常^{［19，20］}。Q波心梗后患者的QT离散度增加对心电生理检查具有较高的阳性预测价值^［21］。

5.其它方面：人们对QT离散度在肥厚型心肌病、心力衰竭、特发性室性心动过速、致心律失常性右室发育不良、运动员室性心动过速、糖尿病自主神经功能紊乱等方面都有研究，但临床应用价值尚无定论。

总之，QT离散度用于心律失常评价的研究仍处于早期阶段，实际临床应用尚有很多工作要做，其中探索可靠的QT间期测量方法以及对不同临床情况的QT离散度做横向和纵向分析比较，可能是未来临床成功应用这一指标的关键。

参考文献

1Han J, Garcia de Jalon PD, Moe GK. Fibrillation threshold of premature ventricular res-ponses. Circ Res, 1966, 18:18-25.

2Kuo C, Munakata K, Reddy