关键词： 心动过速，异位房性；电生理学；导管消融术

【摘要】目的探讨房性心动过速（房速）的发生机制和射频消融结果。方法对25例房速患者进行心内电生理检查、药物试验和射频消融治疗。结果（1）24例阵发性房速为折返机制，并且静脉注射三磷酸腺苷的终止率达87％；而另1例慢性房速则是异常自律性增加。（2）24例（96％）房速消融成功。成功靶点的A波较体表心电图P′波（A-P′间期）提前38±11ms，明显长于非成功靶点（26±7ms，P＜0.05）。消融成功部位主要位于房内特殊的解剖区域。结论成年人阵发性房速的主要发病机制是折返性，并对三磷酸腺苷敏感。射频消融术是治愈房速的有效方法。

The results of electrophysiologic study and radiofrequency ablation in 25 patients with atrial tachycardiaMa Jian, Wang Fangzheng, Yu Peizhen, et al. Department of Clinical Electrophysiology, Fu Wai Hospital, Chinese Academy of Medical sciences, Beijing 100037

【Abstract】ObjectiveTo investigate the mechanism of atrial tachycardia (AT) and the results of radiofrequency ablation. MethodsElectrophysiologic study, drug test and radiofrequency ablation were performed in 25 patients with AT. ResultsIt was showed that (1) in 24 patients, the suspected mechanism of paroxysmal AT was related to reentry, and 87% of these AT could be terminated by intravenous adenosine triphosphate (ATP); however the chronic AT in other 1 case was probably due to abnormal automaticity. (2) ATs were successfully ablated in 24 patients (96%). The intervals between the onset of local atrial wave and the P′wave in surface electrocardiogram (A-P′ interval) were 38±11ms at successful target sites which were mainly located in the special anatomic areas of atria, and were significantly longer than those at unsuccessful ablation sites (26±7ms, P＜0.05). ConclusionIt is suggested that the major mechanism of AT in adult patients is reentry, and these reentrant AT is adenosine sensitive. Radiofrequency ablation has shown to be an effective method to treat the AT.

【Key words】tachycardia, ectopic atrialelectrophysiologycatheter ablation

作为房性心动过速（简称房速）的根治方法之一，射频消融术具有成功率高和并发症低等特点^［1～3］。本文总结我院治疗的25例房速患者，分析其心电生理和射频消融特点。

资料与方法

1.病例：25例患者（男9例，女16例），平均年龄37±17（12～68）岁。阵发性房速24例，慢性房速1例，房速病史5.9±7.1年(2月～30年)；曾服用多种抗心律失常药，未能有效预防房速发作。1例慢性房速患者的X线胸片示心胸比值0.6，超声心动图为左室扩大（舒张末径61mm），左室射血分数27％，术前诊断为扩张性心肌病。其余患者未发现器质性心脏病变。

2.电生理检查：停用抗心律失常药≥5个半衰期。局麻下穿刺右颈内和左、右股静脉，多极电极导管分别送至高位右房（HRA）、希氏束记录部位（HBE）、冠状静脉窦（CS）和右室心尖（RVA），16导生理记录仪同步记录体表心电图和上述部位心内电图。依次行心房、心室期前程序和分级递增刺激诱发房速，记录心房刺激对房速诱发和终止方式，分析心房程序期前刺激配对间期（S₁-S₂）与房速第一个搏动间期（S₂-Ae）的相互关系。房速时静脉注射三磷酸腺苷（ATP）20mg，观察对房速的作用。折返性房速的诊断标准^［4］：（1）仅于心房相对不应期的心房期前刺激（此期前刺激导致心内传导延缓）所诱发的心动过速，（2）心动过速的心房激动顺序与窦性心律时不同，（3）心动过速的P′-R间期与心动过速的频率有关，（4）心动过速时可发生房室结阻滞，（5）刺激迷走神经可终止或不终止心动过速，但可产生房室结阻滞，（6）心房程序刺激能终止心动过速。

3.射频消融：分析房速体表心电图P′波形态和心房激动顺序，初步判定房速的起源部位。房速时，单根消融导管于左房（经房间隔穿刺或动脉逆行法）或右房内标测最早心房激动，选择局部A波较体表心电图P′波（A-P′间期）提前≥25ms的部位为消融靶点。输出功率20～30W或预设温度60～70度，试放电10秒，房速终止为有效消融，巩固放电60～90秒；如无效则重新标测靶点。对比有效和无效消融靶点A-P′间期和A波宽度。消融终点：有效消融30分钟后，重复上述心房刺激（必要时静脉点滴异丙肾上腺素1～4 μg／min）不能诱发房速。多体位X线透视，判定成功消融部位。

4.统计学方法：数据以均值±标准差表示，配对资料行t检验。

5.随访：定期门诊复查，了解有无心律失常发生。

结果

1.电生理检查结果：24例阵发性房速患者，心房期前程序刺激均可反复诱发和终止单一类型的房速，且S₁-S₂与A₂-Ae间期呈反比关系；心房分级递增刺激仅诱发11例的房速。1例慢性房速，心房快速起搏时呈一过性超速抑制。房速平均周长340±42ms。15例阵发性房速静脉注射ATP后，12例的房速终止；而慢性房速仅出现心动过速周长增加和随后的“加温”现象。

2.消融结果：成功消融24例，右房房速20例，左房房速4例，无严重并发症。平均试放电6.3±3.4次，有效放电4.1±2.3秒终止房速。有效和无效消融靶点的A-P′间期分别为38±11ms和26±7ms（P＜0.05），A波宽度分别为51±15ms和49±16ms（P＞0.05）。18例有效消融靶点伴有明确V波，其中10例V∶A比值≥0.5。成功消融部位：冠状静脉窦口7例，右房下部邻近三尖瓣环6例，右房前侧壁2例，右房前间隔3例，右心耳基底部2例，左房右上肺静脉口3例，左上肺静脉口1例。未成功1例于右房前侧壁标测到明显提前的心房激动（A-P′间期34ms），放电时膈肌剧烈抽动影响消融电极的固定，并且患者感觉明显胸痛。

3.随访：平均随访1.1±0.9年，2例（非温控消融）房速复发，再次消融成功。1例慢性房速患者随访1年，其左室径和射血分数恢复正常。

讨论

房速是临床上较为少见的室上性心动过速，发生机制分为折返性、异常自律性增加和触发激动。Chen等^［2］认为成年患者的房速机制主要是折返性。本文除1例慢性房速符合异常自律性增加外，另24例患者虽然未行房速的重整和拖带等电生理检查，但房速的诱发和终止方式，以及S₁-S₂与A₂-Ae间期的反比关系均提示为折返机制。文献报道中，ATP对不同机制房速的结果不尽一致，以往认为ATP仅终止异常自律性增加的房速^［4］，而近年来不少作者发现折返性房速对ATP是敏感的^［3,5］。本研究中ATP对折返性房速的终止率达87％，与Chen等报道相同。有关ATP的电生理作用机理尚不十分明了，可能与其通过增加细胞的钾外流，导致心房肌超极化和动作电位缩短有关^［6］。

房速病灶常位于心房内某些特殊的解剖部位，如终末嵴、冠状静脉窦口、肺静脉口和左右心耳基底部^［1,2］。此外，Marchlinski等^［7］发现，35％的右房房速和64％的左房房速的消融成功靶点是处在房室瓣环上，其靶点电图伴有较大振幅的V波（V∶A波比值≥0.5）。本组的成功消融靶点也主要分布于上述部位。因此术中对这些区域进行重点标测可以缩短房速的整个消融手术过程和减少X线透视时间。

本组采用房速时激动顺序标测法选择消融靶点，与起搏标测和隐匿性拖带标测法相比，此方法相对简便和直观，较少受P′波振幅偏小和形态不清的影响^［8］。对于P′波与T波重叠的患者，通过观察心室起搏后第一个房速P′波，便能明确体表心电图上P′波的起始点。分析消融靶点电图，本组成功消融靶点的A-P′间期明显长于非成功靶点，而二者的A波宽度却无显著性差异，表明A-P′间期是选择消融部位的一个重要指标^［1,3,8］。其次消融放电数秒内便终止房速也是反映有效消融的标志^［3,8］，但需要排除房速的终止是缘于房性早搏的可能，尤其是折返性房速。本文2例复发病例均是在阻抗监测下消融，提示使用温控消融电极导管可减少术后房速的复发。

综上所述，成年人阵发性房速的主要发病机制是折返性，并对ATP敏感。射频消融术是治愈房速的有效方法。

参考文献

1Feld GK. Catheter ablation for the treatment of atrial tachycardia. Prog Cardiovasc Dis, 1995,37:205-224.

2Chen SA, Chiang CE, Yang CJ, et al. Sustained atrial tachycardia in adult patients: electrophysiological characteristics, pharmacological res-ponse, possible mechanisms, and effects of radiofrequency ablation. Circulation, 1994,90:1262-1278.

3Poty H, Saoudi N, Haissaguerre M, et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial tachycardias. Am Heart J, 1996,131: