关键词： 冠状动脉疾病；冠脉内支架；并发症

【摘要】目的为提高对冠状动脉内支架植入中并发症的认识及处理的水平。方法自1994年1月至1996年10月对80例冠心病患者行了冠状动脉内支架植入术(CASI)，共植入支架113个，其中Bail-out stenting 26个，De novo stenting 87个，支架类型以Palmaz-Schatz型最多，植入成功率为96.5%(110/113)。结果术中发生并发症14例次，发生率为12.3%(14/113)，其中以支架植入时造成血管病变部位近端及远端正常血管撕裂为多见。术后死亡2例。结论支架虽有较好的临床效果，但也会引起一些并发症，如处理不当甚至会造成死亡，应引起重视。

Complications and treatment of intracoronary stentingJin Lijun, Chen Chanrong, Chen Jiyan, et al. Guangdong Cardiovascular Institute, Guangzhou 510100

【Abstract】ObjectiveTo well recognize the complications of intracoronary stenting and to strengthen the treatment of the complications.MethodsFrom January 1994 to October 1996, 113 intracoronary stents, including PS stent 89, GR 5, Multilink 8, Micro 3, Cordis 2, Wiktor 1, Jomstent 4, Nir 1, were implanted in 80 patients for treatment of acute coronary closure following PTCA (bail-out stenting) or selected de novo lesions (de novo stenting). The procedure success rate was 97.3 (110/113). ResultsComplications vascular dissection most commonly occurred in 14 during the procedure. Two patients died of the complication. ConclusionAlthough intracoronary stenting, as bail-out stenting and de novo stenting, is an effective and safe method with high procedure success rate, some complications may occur. Attentions must be paid to these complications.

【Key words】coronary artery diseaseintracoronary stentcomplication

冠状动脉内支架植入术(CASI)作为治疗冠心病的一种方法并取得较好的效果。但此方法操作过程中也会出现一些并发症，目前国内报道尚少。本所自1994年1月至1996年10月间对80例冠心病患者行CASI，术中发生一些并发症，现报道如下，供同道借鉴。

资料及方法

本组病例为1994年1月至1996年10月间在本所住院患者。男70例，女10例，平均年龄65.2±18.3(33～76)岁。26处病变为球囊扩张后内膜撕裂严重而行CASI(Bail-out stenting)，另87处为De novo病变而行CASI(de novo stenting)。手术按常规方法进行，指引导管在左冠状动脉多选用JL₄型，而右冠状动脉多选AL₂型，支架直径大小按与病变远端正常血管直径1.0～1.1∶1比例来确定。植入支架前先用小球囊对病变预扩张，然后沿引导导丝推送支架到狭窄部位，用6～16ATM压力扩张45秒左右，如狭窄仍未消失，再换另一条耐高压球囊反复扩张至狭窄完全消失。

并发症及处理

共植入支架113个，其中Palmaz-Schtaz(PS) 88个、Powergrip 1个、Gianturco-Roubin(GR) 5个、Mulitilink 8个、Micro 3个、Cordis 2个、Wiktor 1个、Jom-sent 4个、Nir 1个。植入左主干1个，前降支(LAD)58个，回旋支(LCX)11个，右冠脉(RCA)43个。除3个支架未能植入外，余全部植入，成功率为97.3%(110/113)。术中并发症14例次，发生率为12.3%(14/113)，其主要并发症如下：

一、支架造成病变近端或远端正常血管再撕裂

此并发症有6例，2例系LAD病变，植入PS支架后造成病变近端和远端正常血管撕裂，在撕裂部位重新植入另一个支架后撕裂消失。1例RCA中段病变，植入PS支架后造成近端及远端血管撕裂(与支架直径过大有关)，需再植入2个支架。1例RCA近中段长病变(25 mm)，且病变血管弯曲成角，因当时仅有PS支架(15 mm)，拟植入2个支架，顺利植入第一个支架到病变远端后，第二个支架因血管弯曲及第一个支架的影响到位困难，反复推送时造成近端血管撕裂，后又因引导导丝退出RCA，重新插入引导导丝时造成撕裂扩大，引导导丝不能再入RCA真腔而结束手术，术后随访3个月，患者无不适。另2例为RCA中段病变，植入PS支架后造成病变远端血管严重撕裂，其中1例因此引起远端血管急性闭塞，病人出现心肌梗塞前症状，及时在远端再植入2个支架后才覆盖长段撕裂病变，而另1例，支架覆盖远端撕裂病变时，因判断第一个支架部位不准确(PS支架，X线下显影不清)，造成二个支架间仍有8 mm段未能覆盖，需再植入另一个短支架。

二、引导导丝穿透右冠状动脉远端血管

1例，此患者术后24小时内因心包填塞死亡。尸解见右心室前壁有一裂口，与导丝穿透部位不一致。

三、支架脱落

有4例次，其中一个支架 (Mulitilimk)落入LCA开口处，另一个Powergrip型支架(无保护鞘)脱落入LAD中远段部位，2个脱落支架均用Mirco snare鹅颈套圈顺利取出。2例PS支架，通过病变处时，因保护鞘受阻，后退造成支架脱位，其中一例扩张后回撤球囊时发现狭窄并未消失，检查球囊导管时才发现支架完全退入保护鞘中，重新把此支架取出，放置在另一球囊上，成功植入病变部位；另一例扩张过程中，当压力仅为8ATM时，球囊已破裂，回撤球囊导管后发现，支架半脱落，仅一半在球囊上，另一半退入鞘中，因而造成球囊受压不均匀，导致破裂，支架不能张开。

四、引导导管(AL₂)造成RCA开口严重撕裂

有3例，2例成功植入支架使撕裂修复。另一例因引导导丝多次试图通过病变部位未成功，撕裂扩大，1小时后见撕裂从右冠窦延伸至腹主动脉而终止手术(术中见造影剂从由冠状窦撕裂处缓慢沿主动脉夹层延伸止腹主动脉、肾动脉水平并滞留。可能与引导导管口仍在夹层中，术中反复推注造影剂使夹层中压力增大，加上动脉压的作用使撕裂延伸有关)。此病人术后一周因再次心肌梗塞死亡。

讨论

冠状动脉内支架植术目前已被广泛应用于临床并取得较好的临床效果。特别是在治疗因球囊扩张时造成的血管撕裂等急性并发症已被证实是一种简单、迅速、疗效可靠的方法^［1～5］。近期的研究还表明它可降低再狭窄率^［1～3］。但此治疗方法也会引起一些并发症，如处理不当甚至会导致死亡。报道最多的是支架置入术后急性或亚急性血栓形成(0.6%～24%)^［1］。但对术中可能发生的一些并发症报道的并不多。本文主要报道了支架植入过程中发生的一些并发症，而多数发生在开展此项技术早期阶段，与经验不足有一定关系。如死亡一例病人，导丝穿透血管壁后本不应再植入支架，因支架植入术后需抗凝治疗，极可能引起心包填塞，当时考虑中段内膜撕裂严重，球囊反复贴压效果不佳，还是植入了支架。此患者引起心包填塞的原因虽尚有争论，但与导丝穿透有一定关系。另外，本组支架病变近端及远端血管再撕裂较多，可能与支架直径选择过大有关。早期我们多按支架直径与病变远端正常血管直径0.9～1.1∶1比例来选择支架大小，后期我们则按1∶1比例严格选择支架直径后此并发症明显减少。

减少并发症的另外一个关键是要掌握各型支架的特性。如PS、Multilink、Nir等支架为带裂隙管状支架，柔顺性差(特别是PS，外有保护鞘管)，不宜用于血管弯曲的病变。本组2例植入失败并造成血管撕裂，也正是由于血管弯曲致支架不能顺利通过所致。另外，许多支架(如PS型支架)透X线性能好，透视下很难看清此支架的正确位置，临床医生只能通过保护鞘管和球囊上的标记来判定支架位置，如支架在推送过程中有移位，也不易发觉，致使不能准确完全覆盖病变，也是造成再撕裂的一个原因。缠绕型支架如GR支架是用不锈钢手术缝线编织而成，此种支架的优点是可弯曲性强，适应弯曲病变血管。XT支架上的标记不透X线，在透视下可准确判断支架的位置，最适用于需准确放置支架的病变，如前降支近端靠近主干的病变。无保护鞘的支架，在推送过程中支架易脱落而造成严重后果(GR支架虽无保护鞘，但实际上较不易脱落)，操作时应小心。近年来，裸支架(不带输送系统的支架)的应用也较多，使用时应注意：安放支架前应先充盈球囊，观察球囊有无破裂，然后抽负压，整理球囊(使皱折整齐或卷起)，当支架放在球囊上后，用力均匀在不同的方向将支架压牢在球囊上，将压力回零，轻轻推动支架无移位后再行植入，可减少支架脱落的危险。本组有2例支架脱落入冠状动脉内，幸被及时取出。国内也是有支架脱落造成死亡的病例报告。值得强调的是：支架的并发症主要发生于老的支架，例如PS。而新一代支架如NIR、Multilink等，管径小，柔软度好，推力强，如能对各种支架特性及可能出现的并发症有所了解，将能明显降低支架植入的并发症。

参考文献

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2Kimmure T, Nosaha H. Serial angiographic follow-up after plamaz-schatz stent implation: comparison with conventional ballon angioplasty. J Am Coll Cardiol, 1993,21:1557-1562.

3De Jaegere P, Serrys PW, Kiemeneij F, et al. Clinical and angiographic results of the pilot phase of the