由华西医科大学附属第一医院承办的全国第三次射频消融(RFCA)疑难病例研讨会，于1997年9月20～25日在成都举行。来自20余个省、市和自治区的162名代表参加了会议。著名心电生理专家陈新、吴宁、孙瑞龙、王方正、王勋章等教授主持了研讨会。由国内9名技术精良的RFCA术者组成的手术队对来自8家大医院的难度较大的8例病人进行手术演示和研讨。患者男6例，女2例，年龄6.5～57岁，除1例合并高血压病外，余7例无器质性心脏病；分别为特发性室性心动过速(室速)5例，右侧房室旁路3例，其病例特点及RFCA研讨简介如下。

1.右侧房室旁路的RFCA：3例中，显性旁路2例，隐匿性旁路1例。每例患者都在同一或不同医院经过2次RFCA而未成功。1例旁路根据体表心电图定位于右后侧壁，在三尖瓣环8点附近标测，当A、V波比例接近1时，靶点图V波较体表心电图Δ波提前47～51ms，放电未阻断旁路；后分别将电极尖端移向瓣环的室侧和房侧，V波较Δ波分别提前46和55ms，放电仍未阻断旁路；更换术者后，反复在三尖瓣环上标测和试放电，均未成功；会后，经外科手术证实，其旁路位于心外膜下，相当于左前斜45°透视时三尖瓣环9点处；由于旁路和附近组织解剖结构的特殊性，射频电流难以造成旁路的阻断。另1例显性旁路病人为6岁半的儿童，三尖瓣环上标测未能找到理想的靶点图。1例右侧隐匿性旁路，在心动过速和心室刺激时标测，房波最提前的部位靠近右后间隔。但提前程度较小，始终未找到VA融合的波形；在右后间隔处试放电数次，未能阻断旁路；经左锁骨下穿刺，标测电极导管未能放入冠状窦内，亦未发现冠状窦开口；冠状动脉造影发现，冠状窦开口于左心房，在靠近后间隔的右侧有一1.5×1cm的憩室，与心脏静脉系统相连，距冠状窦口约2.5cm；会议讨论认为，该旁路可能位于畸形的冠状窦内或冠状窦憩室内，因导管经左房进入冠状窦的操作难度太大，建议外科手术治疗。会议认为，对房室旁路的病人，若已在有经验的医院经过2次RFCA失败者，再次消融的成功可能性很小。在这种情况下，造影显示冠状窦的解剖特点及其与房室环的关系，有助于了解消融失败的原因。

2.右室室速的RFCA：1例合并右后间隔慢旁路，伴房室折返性心动过速，在成功消融右后间隔旁路后，对室速进行标测，在右室流出道的心内膜激动标测未找到较体表心电图QRS波明显提前的部位；起搏标测12导联心电图与室速图形差别明显；后将冠状窦标测电极导管放入心大静脉内，并与右室流出道心内膜电极靠近；心动过速时，该标测导管远端电图的V波较体表QRS波提前29ms，也明显较右室流出道心内膜电极记录的V波提前；用心大静脉内标测导管远端电极起搏，12导联心电图图形与心动过速时基本一致，说明该例心动过速起源于右室流出道的心外膜；冠状动脉造影显示，心大静脉内标测电极远端紧邻左冠状动脉回旋支的起始处，在左、右前斜位，二者距离为3～4mm，回旋支较粗大，起始段直径为3.5mm，若在心大静脉内放电，有可能成功，但极可能损伤冠状动脉，故放弃消融。1例右室流出道室速在流出道游离壁心内膜消融成功。另1例室速起源于右室心尖部，心动过速时的体表心电图I、aVR、aVL导联QRS波向上，II、III、aVF和所有胸导联QRS波全向下；心内膜激动标测右室心尖部可记录到较体表心电图QRS波提前30～40ms的V波；起搏标测除V₆导联QRS波电压稍低于心动过速时外，其它导联图形与心动过速时几乎一样；在右室心尖部消融未成功。对起源于流出道之外的右室室速，RFCA仍有较大困难。

3.左室室速的RFCA：1例在室间隔左后下部，即常规部位消融成功。另1例心内膜激动标测最早激动点在室间隔左侧中上部，较体表心电图QRS波提前31ms；第一次放电室速终止，并出现交界区心律；此后仍可诱发室速，但体表心电图QRS波形态与放电前室速比较明显不同，在第一次放电靶点的后下1cm处标测，记录到的V波较心电图QRS波提前56ms；再次放电消融成功。该例两种形态的室速可能起源于室间隔左侧的两个不同部位，或者，第一次消融改变了折返环路。在室间隔中上部放电，应避免损伤His束，一旦出现交界区心律，应停止放电。

通过本次研讨会，代表们进一步认识到：电生理医生应十分熟悉心脏X线影像解剖学，掌握心脏、血管造影方法。这对提高RFCA成功率、减少并发症、了解消融失败原因均具有重要意义。此次会议与前两次研讨会相比，疑难病例的再次消融愈加困难，成功率明显降低。这也说明，全国各地RFCA的技术水平已有相当大的提高。

(黄德嘉整理)

(收稿：1998-01-08)