关键词： 二尖瓣狭窄；气囊扩张术；治疗结果

【摘要】目的对经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)后病人长期随访资料作了回顾性分析，以确定再狭窄率、远期疗效及其影响因素。方法对1986年5月～1995年12月随访资料完整的160例患者进行了回顾性研究，其中男55例，女105例，年龄38.9±8.9岁。随访时间12～81个月，平均36±15个月。对影响远期疗效的因素，用Cox风险模型作了分析。结果随访期间，127例(79%)心功能持续改善。超声心动图测得的术前、术后及随访的二尖瓣口面积分别为1.15±0.2cm²、2.15±0.4cm²和1.92±0.4cm²。26例(17%)发生再狭窄，其中17例症状复发。结论PBMV术后可保持较好的远期疗效，平均36个月的再狭窄率为17%。术前超声心动图计分、心功能、有无心房颤动和左房压为长期疗效的独立预测因素。

Restenosis and long-term outcome after percutaneous balloon mitral valvuloplastyMiao Laisheng, Dai Ruping, Cui Wei, et al. Department of Radiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100037

【Abstract】ObjectiveThis study reports the clinical follow-up of 160 patients who underwent percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV), in order to identify the long-term outcome, the incidence of restenosis, and the determining factors of restenosis.Materials and Methods Eight hundred and thirty one patients with mitral stenosis (MS) underwent PBMV successfully from 1986 through 1995. Among the 831 patients, a retrospective study of 160 cases with complete date was presented in this article. This series included 105 females and 55 males. The mean age was 38.9±8.9 years (15-68 years). They were followed up after the procedure. The data were analyzed with SAS software.ResultsFollow-up of 12-81 months (median 36±15 months )showed a symptomatic improvement rate of 79% (127 patients) with mitral valve area of 1.92±0.40 cm². Restenosis was demonstrated in 26 patients (17%).ConclusionPBMV as a treatment for appropriate patients with mitral stenosis has good long-term results.

【Key words】mitral valve stenosisballoon dilatationtreatment outcome

经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)现已基本替代了二尖瓣闭式分离术。研究表明，其近期疗效满意，但远期疗效尚未充分明了。本文报告我院160例二尖瓣球囊扩张术后病人的长期随访结果，着重研究了国人的再狭窄率、远期疗效及其影响因素。

资料和方法

1.病例资料：对我院1986年5月至1995年12月间资料完整的160例经皮球囊二尖瓣扩张术(PBMV)患者作了回顾性研究。男55例，女105例，年龄15～68岁(38.9±8.9岁)。心功能II级者73例，III级者87例；窦性心律132例，心房颤动28例。单纯二尖瓣狭窄100例，合并轻度关闭不全29例，中度1例；合并轻度主动脉瓣狭窄6例，三尖瓣功能性反流27例。二尖瓣闭式扩张术后再狭窄6例。

2.经皮球囊二尖瓣扩张术：采用Inoue单球囊技术进行PBMV^［1］，并均于手术前后行左、右心导管检查。首次扩张球囊直径(mm)=身高(cm)÷10+10^［1］，并根据瓣膜条件进行适当调整。心房颤动的患者，术前均作经食管超声，确定左房内无血栓，用华法令抗凝治疗4～6周，再施行PBMV。

3.超声心动图检查：术前、术后及随访时均作超声心动图检查，用二维超声心动图测量二尖瓣口面积，并以Wilkins等^［2］的方法对二尖瓣进行计分。瓣膜积分高，反映瓣膜条件差。

4.随诊方法：均为门诊随访病例，平均随访36±15个月(12～81个月)。病人的心功能由同一研究者根据纽约心脏协会(NYHA)的标准作出评价，二尖瓣口面积(MVA)用超声心动图测量。再狭窄定义为随访时二尖瓣口面积＜1.5cm²或二尖瓣口面积增加值减少50%以上。

5.统计学分析：采用SAS统计软件包对资料进行分析。以t检验进行数据间差异的比较，卡方检验进行率之间的比较，采用多元逐步回归及Cox风险模型分析再狭窄的影响因素。

结果

1.PBMV术后即刻结果：PBMV术后，MVA由术前的1.15±0.28cm²增至2.14±0.47cm²(P＜0.001)；左房平均压、肺动脉平均压、平均二尖瓣跨瓣压差分别由3.33±1.07、4.90±2.30及3.29±1.48kPa降至1.42±0.55、3.24±1.65及0.85±0.59kPa。术后超声心动图二尖瓣反流程度增加I级29例(18%)，II级1例(0.6%)，III级1例(0.6%)。术后心功能除1例外均提高1～2级。

2.临床随访：160例患者中，心功能由术后I级下降为II级者30例，由I级下降到III级者1例，II级下降为III级者2例。1例于术后3年发生心房颤动，右下肢动脉栓塞。2例再次行PBMV，1例行二尖瓣置换术。

3.超声心动图评价：术前、术后及随访时的MVA分别为1.15±0.28、2.14±0.47、1.92±0.41cm²。第1～5年MVA较术后减小值分别为0.187、0.226、0.366、0.391、0.572cm²，平均每年减小0.114±0.068cm²(见附图)。MVA缩小值占PBMV后初期总面积的百分率分别为7.3%、4.3%、11.3%、12.4%及25.4%。按前述的再狭窄标准，26例(17%)患者发生了再狭窄。

附图二尖瓣口面积在随访过程中的变化趋势

MVA＞2.0cm²的63例患者，心功能均为I级；1.5～2.0cm²的78例患者中，54例心功能为I级，24例为II级；MVA＜1.5cm²的17例患者中，13例心功能减低1级，4例心功能持续改善；MVA＜1.3cm²的7例患者中，心功能均明显下降。

将病人的临床、血流动力学、二尖瓣超声心动图计分等22项变量用SAS软件作了生存分析。结果表明，二尖瓣超声心动图计分、有无心房颤动、心功能分级及左房压为影响远期疗效的独立预测因素。

讨论

PBMV术后再狭窄的发生率，文献报道为0%～51%，多数为15%～20%^{［1，3～5］}。影响再狭窄的因素较多，包括患者的年龄、病程、二尖瓣瓣膜及瓣下结构受累的程度、有无心房颤动、有无并发症、随访时间等因素；另外，再狭窄的判断标准不同也是再狭窄的发生率有较大差异的原因。

一、PBMV术后MVA时间变化规律及再狭窄的定义

本研究表明，术后MVA逐渐缩小，平均每年减小0.11±0.07cm²，后一点国内外尚少报告。另外，我们发现，随访中MVA与临床症状并不完全平行。超声心动图检查确定为再狭窄的病人，MVA虽然明显缩小，但心功能仍较术前明显改善，其中部分病人无明显再狭窄症状。根据我们的观察，多数病人临床症状出现要比超声心动图显示的再狭窄晚。由于临床心功能状况也是判断PBMV效果的一个客观指标，因此我们认为，是否发生再狭窄亦应考虑患者的临床心功能状况。我们认为：(1)随访时MVA＜1.5cm²；(2)或(和)术后MVA的增加值缩小50%以上以及(3)心功能下降1级者作为判断术后再狭窄的标准，更能反映有真正临床意义的再狭窄。按此标准，本组160例中17例为再狭窄，占10.6%。

二、影响再狭窄及远期疗效的因素

研究表明，二尖瓣超声形态学计分是独立于PBMV操作技术之外的最有实践意义的影响因素之一^［5］。计分高者术后即刻血流动力学结果较差，远期随访时再狭窄发生率亦高。本组超声心动图计分8分以上的43例患者中，10例发生了再狭窄(23.2%)；8分以下的117例中，仅16例发生了再狭窄(13.7%)。此点与国外的研究结果一致。

术前心房颤动的病例，发生再狭窄的机会明显增高，这是因为伴有心房颤动的病人年龄较大，病程长，术后心功能改善较差的缘故。本组有心房颤动患者28例，其中8例发生再狭窄，占13.6%。另外，7例PBMV后持续性心房颤动的病人，二尖瓣口面积虽无明显缩小，但临床症状改善不明显。这可能是由于心房颤动妨碍了心房的排空和左室的充盈所致。

左房压与二尖瓣狭窄的程度密切相关。本组中26例再狭窄患者术前及术后左房压均较未发生再狭窄者高。左房压越高，肺瘀血越重，长期肺瘀血可造成肺间质的改变。对于不可逆性肺间质纤维化，肺功能及右心功能不能改善，PBMV术后常无效果。

三、其它影响因素分析

文献报道，年龄是影响远期疗效的因素之一^［6］。年龄较大的病人，心房颤动、二尖瓣钙化及其它器官疾病发生率较高，远期疗效不如年龄较轻者，这点已得到普遍认可。但在本组年龄因素影响不显著，可能与病例来源有关。本组中伴有二尖瓣反流及主动脉瓣反流的病例数较多，但对远期疗效无显著影响。本组外科闭式分离术后再狭窄行PBMV者，6例进行了远期随访，其中2<