随着起搏器应用日益增多，而起搏电极损坏或更换起搏器以及感染后的拔除就显得愈来愈重要了^［1］。拔除最困难的是断在静脉内而游离、漂浮或滑入心内的电极。我们在1987～1996年期间采用不同的两种方法成功地拔除了感染或更换起搏器的废用电极7例和废用电极导管滑入右心室1例，现介绍如下。

一、临床资料

8例患者均为男性，年龄37～70岁，平均49.5±9.6岁。起搏电极置入在右心室内11个月～11年(平均7.6年)。废弃原因：起搏器皮肤感染5例，起搏电极绝缘膜损坏或更换起搏器3例(其中1例三度房室传导阻滞患者的废用电极残端脱入右心室内自行卷成2圈，干扰新植入的起搏电极，致使起搏不良，出现频发短阵室性心动过速(室速)、阿-斯发作。

二、方法与结果

本组采用两种方法，一种用于常见的废用电极，另一种用于滑入右心内的废用电极。

1.方法1：先将废用导管分离至头静脉结扎处，将结扎线剪断。将较硬、较粗的电极导管引导钢丝(秦明公司生产的带白色把柄的钢丝)插入到电极导管头端，顶紧并稍加力拉直理顺。用持针器在靠皮肤2cm处夹紧导管及钢丝后，始终朝一个方向转圈，使废用导管的电极端跟随转动(图1)，约转20圈左右，稍加力可轻易拔出废用导管。

2.方法2：先经右股静脉送入5F猪尾导管，将在右心室打成圈的废用导管勾住(图2)，轻拉理直，使其与起搏导管完全分离，互不干扰。置导管残端于下腔静脉(图3)。从左股静脉插入14F鞘，从鞘内送入网兜导管至下腔静脉，并抓住废用导管残端。沿废用导管送入5F猪尾导管至顶端，此时稍加力扭转猪尾导管，使废用导管电极顶端顺猪尾导管的转动而转动，将电极端松动后，适度用力外牵，将5F猪尾导管与废用导管分开，用网兜导管将废用导管从14F扩张鞘中拉出(图4)。

图1废用起搏电极的拔除方法1示意图

图2废用起搏电极的拔除方法2示意图。用5F或7F猪尾导管从右股静脉进入右心室，勾住打圈的废用导管

图3废用起搏电极的拔除方法2示意图。将右心室内打圈的废用导管勾住后，轻拉理直，使其与起搏导管互不干扰，并置导管残端于下腔静脉

图4废用起搏电极的拔除方法2示意图。用5F猪尾导管将废用导管电极端松动后，适度用力牵拉拔出

三、结果

本组8例废用导管全部成功拔出，术中无1例发生严重心律失常、心室颤动、心脏停搏、心肌撕脱、心包积血或血管撕裂、栓塞等并发症。废用导管拔除后，给于抗菌素，5例皮囊和导管残端感染伤口很快愈合。随访1～7年，病人情况良好。

四、讨论

起搏电极损坏、疲劳或感染后的拔除是心血管医师处理十分棘手的问题，而且显得愈来愈重要^［1～5］。皮囊破溃或废用导管残端破溃处感染，由于异物存在，感染灶久治不愈，可导致败血症或心内膜炎^［1］。特别是导管残端滑入心内，一旦与起搏导线缠在一起，或形成圈状，则干扰起搏，致使起搏不良；或牵拉起搏电极、或导管残端刺激心室肌或三尖瓣，易导致室速及阿斯综合征，甚至猝死。唯有拔除废用导管才能治愈。拔除的方法有：(1)适度用力或逐渐加力拔出^［2］；(2)外科手术切开取出^［3］；(3)用顶端有钢丝圈的网兜导管(Snare-loop)套入废用导管至顶端后，用力拔离电极头^［4］；(4)用导线拔出系统(Vasco Extor)沿废用导管送入双鞘管至顶端，内套管锁紧导管，用外套管顶住心肌，撑开电极伞，用力拉出内套管和导管^［5］；(5)可用心肌活检钳或猪尾巴导管等套住废用电极后，慢慢拔出^［6］；(6)使用电分离鞘^［7］或激光分离鞘(laser sheath for pacemaker lead extraction. Spectranetics公司)拔除废用导管。本组7例采用废用导管内插入钢丝至顶端，用针持夹紧，加力朝一个方向不断扭转，使电极松动，而轻易拔出。其中柱状电极3例、伞状电极4例。其方法简便，无需特殊器械，费用较低，值得推广应用。拔除最困难的是断在静脉内而游离、漂浮或滑入心内的电极。目前，拔除滑入心内废用导管的报道极少。我们遇到1例，该患者男性、39岁，曾是三度房室传导阻滞，1983年安植第1个起搏器，已出现起搏器依赖征；植入第2个起搏器后1年，原废用电极残端脱入右心室内自行卷成2圈，干扰新植入的起搏电极，致使起搏不良，出现频发室早、短阵室速，反复多次阿斯发作，危及病人安全。我们曾4次经锁骨下静脉、颈内静脉试图将残端拉出后固定，但均失败；2次从股静脉拉至下腔静脉，但残端导管不久又自行回到右心室内成圈状。我们采用5F猪尾导管，用力缠扭废用导管顶端，联合使用网兜导管抓住废用导管断端，合力将滑入心室内、植入11年的柱状电极成功拔除(图2～4)。随访3年，再无恶性心律失常发生。

有的学者认为，伞状电极头植入小于6个月，易从原路拔出^［1，6］。而植入时间过久者，废用电极不易拔除^［1］。我们认为，拔除心房电极难度大。我们曾试图拔除断裂的心房电极未成功，故建议选用导管拔出系统。本组采用上述两法成功地拔除植入心内1～11年的柱状或伞状电极头。效果令人满意，值得借鉴。

参考文献

1汪康平，朱纯石.北美起搏电生理协会第13届年会梗概.起搏与心脏，1992，6：208-210.

2Furman S, Behrens M, Andrews C, et al. Retained pacemaker leads. J Thorac Cardiocasc Surg, 1987, 94:770-772.

3Frame R, Brodman RF, Furman S, et al. Surgial removal of infected transvenous pacemaker leads. PACE, 1993, 16:2343-2348.

4Espinosa RE, Hayes, Vlietstra RE, et al. The Doter retriever and catheter: efficacy in extraction of chronic tranvenous pacemaker leads. PACE, 1993, 16:2337-2342.

5Alt E, Neuzner J, Binner L, et al. Three-year experience with a stylet for lead extraction: a multiceter study .PACE, 1996, 19:18-25.

6朱纯石(主编).实用心脏起搏与电复律.广州：广州科技出版社，1993.260-261.

7Byrd CL, Goode L, Bowser D, et al. Bipolar electrosurgical dissection for lead extraction: design and initial feasibility. PACE, 1997, 20:1129-1133.

(收稿：1997-05-04修回：1997-09-15)