关键词： 心动过速，室上性；电生理学；导管消融术

reentrant tachycardia and radiofrequency ablation of dual

atrioventricular nodalpathways with atrioventricular accessory pathways

Sheng Xiaodong, Liu Zhihua, Song jianping, et al

【摘要】 目的 本研究旨在探讨房室结双径路(DAVNP)合并房室旁路(AP)的电生理特征和射频消融要求。方法 对218例阵发性室上性心动过速(PSVT)进行电生理检查，观察PSVT的前传和逆传途径，然后对AP或房室结慢径(SP)进行消融治疗。结果 218例PSVT中检出DAVNP+AP 10例，检出率为4.6%。其中SP前传、AP逆传(SP-AP折返)4例，快径(FP)前传、AP逆传(FP-AP折返)1例，SP-AP折返并FP-AP折返或SP/FP交替前传折返4例，SP前传、FP逆传(AP旁观)1例。10例患者均作AP消融，诱发房室结折返性心动过速(AVNRT)的3例加作SP消融，术后随访均无复发。结论 DAVNP合并AP者AP均作为逆传途径，阻断AP是消融关键；AP旁观者也应作AP消融；仅有AH跳跃延长者不必接受房室结改良；AP消融者应作DAVNP电生理检查。

Reentrant tachycardia and radiofrequency ablation of dual atrioventricular nodal pathways

with atrioventricular accessory pathways Sheng Xiaodong, Liu Zhihua, Song jianping, et al. The

first Affliated Hospital of Suzhou Medical College, Suzhou 215006

【Abstract】 Objective To examine the electrophysiologic characteristics of dual atrioventricular

nodal pathways (DAVNP) with accessory pathways (AP) and evaluate the criteria for radiofrequency catheter ablation.Methods Electrophysiologic study were performed on 218 patients with paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT). The antegrade and retrograde conduction pathways were examined,and the AP or slow pathway (SP) was ablated if necessary.Results among the 218 patients with PSVT,10 patients (4.6%) with DAVNP and AP were found. Of the 10 patients, the reentrant pattern with antegrade conduction by SP and retrograde conduction by AP was induced in 4 patients, the pattern with antegrade conduction by fast pathway (FP) in one patient. Four patients manifested antegrade conduction by SP or FP alternatively, and the last one had SP and FP reentry (AP as a bystander) Radiofrequency ablation of AP was performed on all patients and ablation of SP was performed on 3 patients with the initiation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT). No recurrence was found during follow-up. Conclusion The results suggest that it is crucial to break the conduction of AP in patients with DAVNP and AP. The bystander AP should be ablated also. Patients with AVNRT attacked in the history or initiated during electrophysiologic testing should accept ablation of SP. It seems unnecessary to modifiy the AVN in patients only with the discontinuity of the AH interval. patients with atrioventricular reentrant tachycardia should undergo electrophysiologic study on DAVNP.

【Key words】 tachycardia, supraventricular electrophysiology catheter ablation

预激综合征常可合并房室结双径路(DAVNP)^［1～4］，使折返性心动过速复杂化。

本文报告10例由射频消融治疗(RFCA)证明房室旁路(AP)合并DAVNP(简称DAVNP+AP)的患者，旨在探讨不同折返的电生理特征和RFCA的要求。

资料和方法

1.病例选择：218例阵发性室上性心动过速(PSVT)接受RFCA，其中有10例DAVNP+AP，男6例，女4例，平均年龄34±11(15～48)岁。全部病人均无器质性心脏病存在，术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。

DAVNP：在程控心房S₁S₂刺激时，A₁A₂间期缩短10ms，A₂H₂突然延长≥50ms，并诱发房室结折返性心动过速(AVNRT)^［5，6］。

慢径(SP)-AP：即SP前向传导，AP逆向传导构成的房室折返性心动过速(AVRT)，表现为A₂H₂跳跃延长后诱发PSVT，逆传心房激动呈偏心型，其激动顺序取决于AP位置。

快径(FP)-AP：即FP前向传导，AP逆向传导构成的AVRT，表现为A₂H₂未跳跃延长而诱发AVRT，在AP消融后，心房程控刺激见A₂H₂跳跃延长现象，且FP有效不应期小于AP消融前AVRT诱发窗口上限。

AVNRT(AP旁观)：程控刺激诱发PSVT，逆传心房激动顺序呈向心型，而终止PSVT后心电图呈显性预激图形或心室刺激显示隐匿性AP存在，则表明由房室结快、慢径构成AVNRT，AP仅作为旁观者。

2.电生理检查和射频消融：详见文献［7］。

3.随访：门诊随访并作食管电生理检查。

结 果

消融前电生理检查诱发SP-AP折返4例，FP-AP折返1例，SP-AP并FP-AP折返4例，SP-FP折返1例。

1.SP-AP折返(4例)：逆传心房激动顺序均为CS→HBE→HRA，呈偏心型。RFCA阻断AP后1例又诱发出心动过速，但逆传心房激动顺序为HBE→HRA→CS，提示为房室结内折返，遂予房室结SP改良。其余未诱发出AVNRT的3例未作SP消融。术后随访11±8个月，均无复发。食管电生理检查见未作SP消融的3例仍有SR跳跃现象，4例均不能诱发心动过速。

2.FP-AP折返(1例)：RFCA阻断AP后重复电生理检查见AH跳跃，但未能诱发AVNRT。

术后随访6个月无复发。食管调搏见SR跳跃延长仍存在，但不能诱发PSVT。

3.SP/FP-AP折返(4例)：其中2例表现为同时存在快、慢两种频率的心动过速，其逆传心房激动顺序一致，腔内电图见两者的AH间期不等，而HV和VA间期一致，提示既存在SP-AP折返，又存在FP-AP折返；1例不仅存在快、慢两种频率的心动过速，而且存在另一种心动过速，其AH间期长短交替，而HV和VA间期不变，长AH间期等于慢频率心速的AH间期，短AH间期等于快频率心速的AH间期，三者的逆行心房激动顺序一致，均为CS→HBE→HRA(附图)，表明不仅存在SP-AP折返和FP-AP折返，还存在SP/FP交替前传、AP逆传的折返形式；最后1例则表现为同时存在FP-AP折返和SP/FP交替前传折返。RFCA阻断AP后，重复电生理检查，4例中只有1例诱发出AVNRT而作SP消融，另外3例仅有AH跳跃延长而未作SP消融。术后随访15±3个月，均无复发。随访时作食管电生理刺激，未作SP消融的3例仍有跳跃现象，4例均不能诱发PSVT。

附图 心内膜电图，示SP/FP-AP折返。AH间期200ms与120ms交替，HV和VA间期不变(纸速100mm/s)

4.SP-FP折返、AP旁观(1例)：心室刺激时逆传心房激动顺序为CS→HBE→HRA，呈偏心型，CS的VA融合，这表明存在房室隐匿性AP，但室上速时逆传心房激动顺序为HBE→HRA→CS，提示SP-FP折返，AP仅作为室上速的“旁观者”，RFCA改良房室结后，ATP试验不阻断室房传导，电生理刺激诱发出AVRT，遂再次消融阻断AP。术后随访24个月，无复发。

讨 论

1.DAVNP+AP发生率：DAVNP是一种常见的电生理现象，但对DAVNP诊断标准不统一，其统计发生率可有差别。文献报道常规电生理检查可见10%的正常人存在DAVNP^［5］；国内报道69例室上速中，AV+AVN-RT占27.5%^［1］，但这是他们在开展RFCA之前所作的腔内电生理检查结果。国外Reyes等^［2］报道62例经胸AP消融病人中，13例合并DAVNP，占21%。Zardini等^［3］报道开胸手术阻断AP的402例病人中，32例合并DAVNP，占8%。最近Csanadi等^［4］在RFCA基础上发现43例DAVNP+AP患者，占同期382例室上速的12%。本文10例DAVNP+AP占同期218例室上速射频消融病人的4.6%，比国外大系列报道为低，此可能为DAVNP+AP的诊断必须具AVNRT或具FP、SP前向传导折返的表现，诊断标准上有区别所致。

2.DAVNP+AP的不同折返类型：DAVNP合并AP发生PSVT时，通常AP作为逆传支，最常见为SP-AP折返形式，心速频率不快，较少见为FP-AP的折返，心速率较快，更少见为

sP-FP的折返，AP仅为“旁观者”。如AP有前传功能，理论上也可构成AP-FP或AP-SP的折返，形成长RP′、宽QRS波心速，但此类心速未见报告，因此在消融治疗中关键是阻断AP的传导。

3.DAVNP+AP的消融治疗：本组10例病人中9例先诱发出AVRT，射频阻断AP后，2例又诱发出AVNRT，因此在消融治疗中必须阻断AP的传导。AP阻断后，9例中5例发生了完全性室房阻滞，4例室房阻滞点下降，只要室房传导阻滞，AVRT<