患者男性，43岁，主因“间断心前区闷痛”4年，于2000年9月15日以“冠心病，陈旧性前间壁、前壁、下壁心肌梗死，巨大心室壁瘤，心功能Ⅲ级”入院，于9月20日行冠状动脉搭桥术(搭对角支)及心室壁瘤切除术。术中放置主动脉球囊反搏器。术后因低心排出量，立即行二次开胸，冠状动脉搭桥(搭钝缘支)并重新缝合心室壁瘤。术后出现频发室性早搏，给予利多卡因静脉点滴无效。于术后第2天突然出现心室颤动，立即用普通除颤器除颤并静脉点滴胺碘酮，转为窦性心律，有频发室性早搏。此后反复出现阵发性室性心动过速。9月29日15时开始使用Powerheart外置式自动除颤仪。放置体外除颤电极和监护电极，体外电极有前-侧或后-侧两种方式(图1、2)。按操作规程设置程序并操作。因心电信号＜0.7 mV(该仪器规定心电信号振幅＜0.7 mV时不能使用自动除颤功能)，而只应用其心电监测和手动除颤功能。这期间手动除颤10次，除颤速度快效果好。其后患者室性早搏R波的幅度超过0.7 mV，除颤器可以识别，所以设置为自动除颤工作状态。设置自动除颤的触发心率为190次/min，持续时间为10 s，放电能量首次为150 W*s，其后依次为200、200、300 w*s。10月1日10：59时心电图出现室性心动过速并持续10 s，此时仪器自动识别后放电，转复为窦性心律，但很快又出现室性心动过速。

图1电极的前-侧放置

图2电极的后-侧放置

从9月22日至10月6日13：00时，共进行体外除颤124次，使用Powerheart除颤器除颤118次，其中自动除颤55次。从心电图图形分析，仪器自动识别正确，均在室性心动过速或心室颤动出现10 s时按设定的能量放电，心律转复为窦性(图3)。由于患者病因未去除，仍然反复发生室性心动过速和心室颤动，最终因多器官功能衰竭于10月8日死亡。

讨论频繁发作的室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常的抢救，临床常用体外除颤器电转复及药物转复。但往往因为时间延误而丧失抢救机会^［1］。80年代初半自动除颤器开始应用，90年代随着植入性心律转复除颤器(ICD)成功的临床应用，依据其原理设计的外置式心脏自动除颤器经过多年试验研究于1999年获得美国FDA认证，正式应用于临床。2000年中国国家药品监督管理局批准进入中国市场(图4)。

自动除颤的原理是仪器自动识别心电图，判断是否出现恶性心律失常如室性心动过速，心室颤动，然后根据预先设置的程序释放电能进行自动除颤。如何准确、可靠的识别室性心动过速和心室颤动，然后自动放电治疗，是外置式自动除颤器的核心技术。美国心脏科学仪器公司(Cardiac Science Inc.)1991年开始研究并经美国加州大学Irvine医疗中心(UCI)、亚利桑那心脏研究院(AHI)、蒙特非尔医疗中心(MMC)和UDC医疗中心(USC)等4个医疗中心进行临床应用研究评价。参加试验的117个病例，使用Powerheart。这117例患者在整个1133.81 h的使用中经历了93次真阳性事件并伴有21次实际电击发出，根据收集的数据分析Pow-erheart的精确度为100.0%，阳性预测率为93.9%，特异性为99.4%，而且发出的21次电击中有20次(95.2%)有效地终止了室性心动过速或心室颤动^［2，3］。

图32000年10月4日7：38时室性心动过速发作10 s，自动除颤转复为窦性心律

图4体外心脏复律除颤器

Powerheart外置式自动除颤器的安全性和有效性已被证实，具有高度的可信性。

应用外置式自动除颤器的适应证：1.心肌梗死患者；2.严重心律失常、反复发作室性心动过速，心室颤动患者；3.心脏骤停复苏治疗的患者；4.准备植入ICD患者；5.心脏手术或介入治疗后的患者；6.心电生理检查治疗过程中监护；7.患有心室颤动的危险患者；8.准备心脏移植的患者。

2000年5月25日，美国亚利桑那心脏医院使用Powerheart外置式自动除颤仪抢救了第1例心脏骤停的患者。1位77岁男子驾车途中心脏病发作，用直升飞机运到医院，使用该仪器监护数小时后出现心脏骤停遂进行自动除颤，嗣后3 h内又进行了12次成功的自动除颤，以后病情逐渐稳定。本病例自动除颤放电转复55次室性心动过速发作，为国内首例报道。这个患者是陈旧性心肌梗死，冠状动脉搭桥术和巨大心室壁瘤切除后，出现频发室性心动过速，是应用外置式自动除颤器的适应证。多次及时自动除颤和手动除颤，以及其它抢救仪器和措施联合应用，为延续患者生命进行抢救赢得宝贵时间。

外置式除颤器适应证选择应较严格。使用者应具备对ICD应用的知识才能较好地发挥外置式心脏自动除颤器对室性心动过速，心室颤动等恶性心律失常及时抢救、降低病死率的功能。

参考文献

1，Smith KL,Cameron PA,Peeters A,et al.Automatic external defibrillators:changing the way we manage ventricular fibrillation.Med J Aust,2000,172∶384-386.

2，Varon J,Sternbach GL,Marik PE,et al.Automatic external defibrillator:lessons from the past,present and future.Resuscitation,1999,41∶219-223.

3，Mattinoi TA,Nademanee K,Brodsky M,et al.Initial clinical experience with a fully automatic in-hospital external cardioverter defibrillator.Pacing and Clinical Electrophysiology,1999,22:1648-1655.

(收稿日期：2000-10-11)