第21届北美心脏起搏与电生理学会(NASPE)学术年会，于2000年5月17～20日在美国首都华盛顿特区隆重召开。来自世界各地45个国家从事心律失常的临床及研究的医师和相关工作者6 000余名代表参加了大会。大会共收到论文摘要2 350篇，经过专家评审选出798篇分别在41个分会场和6个墙报交流。此外，大会还安排了26个中心发言，12个小型课程，64个临床教学讲座等。大会还特意安排了对新世纪心律失常诊断和治疗展望的专题报告，邀请了Prystowsky,Hayes,Jackman等著名起搏和电生理专家作了专题发言。在大会开幕式特别邀请Myerburg教授作了心脏性猝死的报告，报告全面阐述了心脏性猝死的基础研究和临床进展以及未来研究方向。另外，多部位心脏起搏和心房颤动(房颤)药物和非药物治疗以及遗传性心脏病等成为此次大会的热点。

一、心电生理

射频消融治疗处于平台期，新的方法和内容不多，重点仍是房颤。共有10次消融治疗的分会，有50多篇墙报。

心律失常的消融治疗1.局灶性房颤Jackman教授在报告中强调除了对心律失常标测技术的发展外，对患者局部解剖的充分了解如肺静脉的解剖等，对消融成功影响很大，他认为在局灶性房颤消融前，用磁共振检查建立肺静脉的解剖三维图像，充分了解各个肺静脉的走行和分支，以避免导管进入错误的分支消融，而使消融失败。

肺静脉的心房肌：4个肺静脉的开口部均有环状的心房肌环绕，延伸到肺静脉的深度却不一致，上肺静脉的心房肌长度明显大于下肺静脉，左上肺静脉则大于右上肺静脉。法国Haissaguerre用圈状电极导管标测4个肺静脉内的局部电位，发现4个肺静脉开口部位的1周均可以纪录到肺静脉电位，而在肺静脉的深部只有部分血管壁上能记录到电位，表明此处的肺静脉只被心房肌部分环绕，并且记录到肺静脉电位的深度是：左上肺静脉＞右上肺静脉＞左下肺静脉。

局灶性房颤的靶点分布：93%位于肺静脉内，其中上肺静脉占89%。其他可在左心房壁、右心房的界嵴、上腔静脉和冠状静脉窦口部。

并发症：肺静脉狭窄率2%～42%。术后随访，CT和磁共振显像可以检测肺静脉的情况。

疗效：Haissaguerre报道130例的局灶性房颤消融，病灶均位于肺静脉内，功率20～30 W。术后67例(58%)复发。再次消融术中发现：原消融的肺静脉病灶复发占53%，出现新的肺静脉病灶占24%，二者都存在占17%，病灶从肺静脉内移到开口部占3%，心房其他部位发生新病灶占3%。再次消融后(8±5)个月，成功率67%。

持续性房颤的点状消融：法国Arentz报道，28例4周以上的房颤，复律后伴频发房性早搏或短阵房颤。射频消融使引起房性早搏的肺静脉电分离。手术时间5 h。结果15例患者在术中达到终点。随访(11±8)个月，54%房颤不再发生。

线状消融由于各家采用的方法不同，消融的成功率和复发率也不同。采用环状多极导管，双向放电，行右心房线状消融一组36例随访6个月，房颤发作从原来的每月平均10次减少到每月平均2次。

2.心房扑动典型心房扑动(AFL)消融：线形消融右心房后位峡部或间隔峡部，二者成功率相同。15%典型AFL消融不易成功，原因是峡部梳状肌厚，消融损伤不能达到。磁共振显像发现，峡部长(33±5) mm，宽(21±3) mm。Carto电位标测，局部电压＞1.0 mV，提示心肌肥厚，采用迂回性消融线径，避开肥厚的心肌。灌注消融电极导管的损伤深，成功率高，手术时间短，复发率低。

消融终点：Halo电极导管标测右房激动顺序变化的“峡部完全性阻滞”中，17%～24%为不完全阻滞。最可靠的终点是整个消融线径上存在宽间期的双电位。有人提出消融后SA间期延长到150 ms或增加＞50%，表明峡部完全阻滞。

不典型房扑的类型：DWR-AFL、右心房低位AFL、右心房高位AFL、左心房AFL。

3.室性心动过速左心室流出道室性心动过速(室速)：机制和临床特点类似于右心室流出道的室速。心电图特点：I导联rS波，下壁导联R波，V₅和V₆无S波，移行区在V₁或V₂。消融靶点：主动脉左窦或右窦内。难与右心室流出道室速鉴别，有人采用高间隔静脉标测方法。室速在这次会议上报告的文章不如局灶性房颤多，但却提出了一些新的方法，对指导今后室速的消融具有价值。这次会议报告了特发性室速较长时间的随访，115例患者，右心室室速87例，左心室室速24例，左心室流出道室速4例，107例成功消融，随访(34±23)个月，其中92例无症状，从而证实了RFCA对特发性室速的可靠性。左心室流出道室速消融也象右心室流出道消融一样在临床上成功率很高。一组10例左心室流出道室速，9例经主动脉左窦，1例经主动脉右窦消融，全部成功。

4.消融技术的发展Nakagawa(美国)等设计了一种袖状电极，近端用polyester film包被。这种电极具有较大的面积散发热量，包被部分造成较深的损伤，而记录清晰度的面积缩小。灌注导管降低导管尖端温度以增加射频损伤深度的方法也在不断改进。现在常用的有两种导管，外灌注导管(Cordis Webster公司)和内灌注导管(Cardiac Pathway公司)，一项多中心前瞻性研究表明，两种导管用于三尖瓣-下腔静脉峡部消融，都可造成双向阻滞，近期成功率两种导管都是100%。

Johns Hopkins大学采用有球囊的光纤导管，用Nd:YAG激光消融肺静脉，造成了肺静脉口连续环形损伤，虽在动物阶段，有望临床应用。用Carto指引环形射频消融8/9环状穿壁损伤，两例右上肺静脉损伤轻度狭窄，1例支气管肺损伤。相位射频(phased radiofrequence)多极环状导管如果位相角是127度时可产生均一的线状损伤。意大利的Pappone等应用了新的以心电和解剖为引导的肺静脉隔离方法：26例患者，86%的患者造成肺静脉连续性损伤，随访平均9个月，85%的患者维持窦性心律，没有术后再狭窄。

标测方法进展较快，有关的报道也很多。一种环形12～20 mm直径10～12 mm多极肺静脉(Webster公司)标测导管，用于20例肺静脉消融患者，结论是环形肺静脉电位容易标测，术中连续标测，可用于左上、右上、和左下肺静脉标测。电解剖标测(electro anatomical mapping)是本会议的一个热点话题。比如Carto和非接触多点标测(noncontact balloon catheter mapping,NCM)方法，结合MRI、超声等技术从三维空间来观察心电活动在时间和空间的变化。电解剖标测(EAM)发现AVNRT间隔的最早激动点位于希氏束交界区而最晚激动处在CS两者之间的距离约为24 mm，最早激动点距离希氏束10 mm。最晚激动点距CS 15 mm。术中用EAM监测可避免FP损伤。消融点主要集中在Kock三角后区。非接触电极标测(NCM)：是1种新发展起来的技术，优点是只要有1个早搏或心动过速发作，就可以快速确定消融部位。

二、心脏起搏

(一)多部位心脏起搏

1.双心房同步起搏双心房起搏治疗心房颤动也有不少报道，法国的Daubert医师认为对伴有房内传导延迟(P波宽度＞120 ms)阵发性房颤的患者，双心房起搏可延长窦性心律的时间，减少房颤发作次数，他报告了1组83例患者接受双心房同步起搏和单心房起搏，平均随访15个月，比较双心房起搏与单心房起搏治疗房颤效果结果，双心房起搏后71 d发生房颤，而单心房起搏后28 d发生房颤，提示双心房起搏与单心房起搏相比可推迟房颤的发生。

2.双心室同步起搏大会还专门组织了双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭的专题会议，来自美国的Higgins介绍了60例双心室起搏治疗心力衰竭手术操作经验。患者体表心电图QRS波宽度平均170 ms，左束支阻滞占62%，右束支阻滞占8%，其余为心室内传导延迟。左心室起搏通过冠状静脉窦途径植入特制的冠状静脉窦电极导线，整个手术操作时间平均为72.9 min，其中透视曝光时间平均为25 min，随着经验的不断积累双心室起搏技术已越来越成熟，60例患者仅有4例未能有效地放入冠状静脉窦导线起搏左心室。经心脏静脉(cardiac vein)起搏左心室的起搏阈值为1.5～1.8 V，手术操作无1例发生冠状静脉窦破裂。

InSync、PATH-CHF、MUSTIC和其它研究组在这次会议发表了很多文章，报告了双心室同步三腔起搏器治疗充血性心力衰竭的初期结果。心功能改善1.0～1.7NYHA级，左心室舒张末期直径(LVEDD)缩小约5 mm,6 min走路增加50～156 m，生活质量评分降低了约20～54 min，左心室射血分数(EF)增加4%～7%；InSync的1年结果也显示NYHA分级改善1.1，6 min走路增加59 m，生活质量评分降低24分。BVSP对于左心室收缩和舒张功能和血流动力学影响也较明显，有人报告BVSP增加左心室收缩末期压(LVSEP)10.48，脉压增加14.7%，并且dP/dt-max也明显增加，增加了心脏的收缩力。用组织脉冲多普勒测量心功能，发现心脏的主动舒张功能也明显改善。超声心动图发现应用BVSP后，左心室充盈时间延长，超声心动图上E峰/A峰明显减小，左心室电-机械延迟减少，短轴缩短分数增加，心排出量也明显增加。有人研究了缺血性心脏患者行BVSP后室性心动过速从原来的89%降到29%。

(二)心律转复除颤器(ICD)

这次大会上，有关心脏起搏和ICD的几个重要临床试验，公布了结果。其中MUSTT试验结果引人注目，MUSTT(多中心非持续性心动过速试验)试验目的是比较电生理指导下的抗心律失常药物与ICD治疗效果。共有美国，加拿大85个医疗中心参加，入选患者2 202例，入选标准为冠心病非持续性室速，EF＜0.4患者。经过电生理检查诱发出持续性室速患者704例，随机分为电生理指导下的抗心律失常药物治<