动态心电图应用至今已有30余年。随着其检查应用的普及，越来越多的有或无器质性心脏病史的患者进行了该项检查。在分析动态心电图的过程中，反映缓慢性心律失常的常用指标是心率≤45次/min的心动过缓和≥2 s的长RR间期。兹报道应用食管心房起搏的检查方法，了解动态心电图中缓慢性心律失常患者的窦房结和房室结功能。

资料和方法研究对象：动态心电图中具有心率≤45次/min(5 s平均心率)、30阵次以上和/或≥2.0 s长RR间期的缓慢性心律失常，且进行食管心房起搏检查的患者192例，其中男性122例，女性70例。年龄22～80(57.9±15.1)岁。第1组116例，为动态心电图检查中仅有5 s平均心率≤45次/min，30阵次以上者；第2组10例，为动态心电图检查中仅有≥2.0 s的长RR间期；第3组66例，以上二种缓慢性心律失常并存。动态心电图中不具备这二种缓慢性心律失常者，或虽具备但未行食管起搏检查者除外。病因包括有或无器质性心脏病。

食管心房起搏检查：采用苏州中美医用电子仪器厂生产的DXT-5多功能心脏电生理调搏仪。正常值标准：窦房结恢复时间(SNRT)≤1 500 ms，校正的窦房结恢复时间(CSNRT)≤500 ms，其中1项或1项以上异常为窦房结功能异常；房室结传导文氏点≥130次/min，2∶1传导点≥150次/min，房室结有效不应期250～360 ms，房室结功能不应期320～680 ms，其中有1项或1项以上异常为房室结功能异常。

统计学方法：采用卡方检验，以P＜0.05为差异有显著性。

结果食管心房起搏检查的结果所有患者中，食管心房起搏正常者92例，单纯窦房结病变者44例，单纯房室结病变者36例，窦房结和房室结均有病变者20例，所占比例分别为47.9%、22.9%、18.8%和10.4%。第1组中，上述结果分别为51.7%、20.7%、22.4%和5.2%，第2组中，分别为80%、20%、0和0，第3组分别为36.4%、27.3%、15.2%和10.4%。

各组食管心房起搏检查结果的统计学处理第1组与第2组间的差异无显著性，P＞0.05；第3组与第1、2组间的差异均有显著性，P值分别＜0.001和＜0.01。

讨论食管心房起搏检查是一项无创性检查技术，常用来评价窦房结和房室结的功能。本组结果提示，在动态心电图中存在心动过缓≤45次/min或≥2 s长RR间期的患者，接近一半(47.9%)食管心房起搏检查窦房结和房室结功能正常，尤其是仅有≥2.0 s长RR间期的患者，正常者可达80%。张麟等［张麟，等.心电学杂志，1994，3∶79.］对80例动态心电图中长RR＞2000 ms的患者，食管心房起搏检测以阿托品及普萘洛尔阻滞交感和迷走神经张力前后窦房结功能的研究表明，其中50%药物阻滞前后窦房结功能均低下，最后诊断为病态窦房结综合征并植入了永久起搏器。本组所有≥2.0 s长RR间期患者中，窦房结功能异常的占44.7%。

食管心房起搏正常而动态心电图中有缓慢性心律失常的原因可能与下列因素有关：①迷走神经功能亢进；②食管起搏检查中的假阴性。动态心电图检测中存在缓慢性心律失常的患者，并非都有窦房结和/或房室结功能异常，食管心房起搏有助于了解窦房结和房室结的功能。

图1双窦性P波并心房分离

图2双窦性P波并心房分离

图3窦性心动过速

讨论心电图出现心房内两个频率不同的起搏点分别控制心房的激动，即出现两个独立的房性节律，是由于心房内存在完全性房内阻滞，而引起的单侧心房律，可见于心房分离，而心房分离多见于心脏病晚期及临终前患者。本组病例系同种异体原位心脏移植术后患者，在心脏移植术中，首先要切除供体心脏，保留全部窦房结及左、右心房，而切除受体心脏时是切除部分窦房结组织，但一般需保留部分左、右心房以便缝合供体心脏，即移植术后的心房是由供体和受体两部分组成的。这种情况决定了手术后心电活动的特殊性。本组患者在术后都安装了临时起搏器，心电图出现起搏信号及下传的QRS波，并另可见一P₂波，术后(32.3±12.8) d撤除临时起搏器后至3个月内，所有患者心电图均有两种P波(双P波)，说明心房激动受到两个起搏点的控制。根据心脏移植术手术的特殊性表明：一个起搏点为供体的窦房结激动部分心房并控制心室，另一个起搏点为受体的窦房结激动心房的另一部分，双P波竞争控制心房电活动，由于心房内存在完全性房内阻滞，故只有P₁波下传心室；P₁和P₂波何者为受体窦性激动，何者为供体窦性激动，单纯从心电图上是较难区别的，但结合手术情况及P波的临床演变过程推测，P₂波更可能是受体本身的窦性冲动引起的部分心房激动，因为P₂波形态较小，与手术中保留的受体的心房肌较少相符；另外，受体本身的窦性冲动若要下传心室需要越过缝合线，从电生理角度来看P₂波比P₁波更不易下传心室。

术后3～6个月后，P₂波逐渐变小，频率逐渐变慢，6个月以后P₂波消失，心房激动完全由P₁控制，其原因不明。但有一种规律是明确的，即P₂波随时间推移而消失。因此，供体的心脏可能最终与受体的神经系统建立某种联系，使供体窦房结的自律性增强，从而“超速”抑制受体窦房结的自律性，使P₂波逐渐消失。

观察同种异体原位心脏移植术后患者心电图P波的动态变化的意义在于：患者术后心电图出现双P波，心房受到两个自律点的控制，可造成心房和心室活动不协调，从而影响心室的充盈；还可造成心律失常，相当于心房分离，患者可能有症状，而随着P₂波的消失，也说明了术后窦房结功能逐渐稳定，心房的激动逐渐由一个自律点控制。若供体的窦房结可能受损的情况下，尽可能保留受体的窦房结组织，对术后正常窦性活动会有帮助。