业已证明单导线和脉冲发生器外壳作为热机壳(active can)的植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)系统，植入手术简便，有良好的心律转复、除颤效果。通常均从左前胸植入ICD系统，因覆盖的左心室心肌组织面积大，通过的电流多，可降低除颤阈值。从右前胸植入热机壳ICD系统国内尚无报道，国外报道亦不多，现报道1例供参考。

临床资料患者男性，34岁，因3次晕厥发作，意识丧失，心电图证实为心室扑动，均经体外电除颤转复。于1993年在上海某医院植入ICD(CPI公司PRxⅢ型)，左锁骨下静脉送入电极导线，脉冲发生器放置于左上腹。1年后因ICD电池耗竭，又发生1次晕厥，于1997年在北京某医院更换同样型号ICD，导线未动，脉冲发生器仍埋于左上腹壁囊袋内。1年后发现植入处皮肤溃破，部分导线和脉冲发生器外露，应用抗生素难以控制感染，于1999年3月住入我院。住院后心脏X线片示左心室稍大，心胸比率0.56，超声心动图示各心腔内径正常，三尖瓣口返流(中量)，心功能良好。动态心电图记录可见短阵室性心动过速。入院后行皮肤溃破处清创术，取出ICD，用碘附浸泡，近端一段导线剪除，剩余部分套以硅胶帽。术后伤口愈合良好。1周后植入Medtronic公司Micro jewel Ⅱ7223C脉冲发生器。由于原左锁骨下静脉已有原来的导线残部在位，且局部曾发生感染，从安全考虑，本次穿刺右锁骨下静脉，送入Medtronic公司的Sprint6932-65cm单电极导线，远端固定于右心室间隔近心尖部，脉冲发生器埋于右胸前壁皮下囊袋内。(图1)

讨论常用的ICD植入部位系左前胸壁。Natale A等报道6例ICD植入于右胸，植入术后1、3和6个月再测除颤阈值，5例无变化，1例从15 j降至12 J。Flaker等对ICD植入于左侧(1 188例)和右侧(19例)的患者进行比较，发现除颤阈值右侧稍高于左侧［(14.7±6.4) J与(11.5±6) j，P=0.11］，随诊中5例右侧植入的患者接受成功的电击治疗(心室颤动8次，室性心动过速5次)，未发生ICD无效治疗。Jensen等报道3例从右侧植入ICD，分别测定的除颤阈值=12 j，12 J和18 J，1例最长随诊30个月曾发生3次成功的除颤电击，无并发症。鉴于本例患者心功能甚差，不宜多次诱发室颤，故未精确地测定除颤阈值，因此所测定的仅是有效除颤能量，较实际除颤阈值偏高。根据经验，测试的起搏阈值低，心内R波振幅高，则除颤阈值一般不会高，推测本例从右侧植入ICD的患者除颤阈值应小于20 j。

图1X线胸片示脉冲发生器植入于右胸前壁

从右侧植入单导线热机壳ICD能成功地实现心内除颤目的，其先决条件必须有充足的电能量通过一定数量的心肌组织，它与除颤电极的表面面积和位置、电极导线的类型、脉冲波形特征、系统阻抗和心肌状况等诸多因素有关。两个电极之间覆盖的心肌组织越多，则除颤效果越好，除颤阈值亦低。当ICD置于右侧时，近端电极更靠近右侧心脏，其包绕的心室心肌组织偏少，因而会使除颤阈值偏高，故大多数病例在植入ICD时均选择左侧部位。但在少数特殊情况下，如左侧静脉解剖畸形，左侧已植入双腔起搏器，左侧植入起搏器处感染或如本例原已植入ICD，发生感染等，则需用右侧替代。如右侧植入ICD时除颤阈值太高，则不安全，可将电极导线远端置于右心室间隔部或加1条弹簧电极导线置于右心房和上腔静脉交界处，如仍不能使除颤阈值下降，则需开胸放置片状电极。