患者男性,55岁。阵发性心悸5年,加重2个月入院。入院诊断:阵发性室上性心动过速、糖尿病。查体为肥胖体型,血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),口唇无紫绀,颈静脉无怒张,心界不大,心率68次/min,心律齐,无心脏杂音。双肺野未闻及干、湿音。未触及肝脾。周围血管征阴性。双下肢无水肿。X线胸片未见异常,超声心动图检查心脏结构无异常,心电图示窦性心律,不完全右束支阻滞,ST-T未见异常。经食管心房起搏诊断房室结折返性心动过速。于1999年6月1日行射频消融术,采用常规Seldinger氏法穿刺左、右股静脉,由于患者肥胖行右股静脉穿刺时较困难,在穿刺针回抽出暗红色血后送入导引钢丝,当钢丝进入约25 cm时遇到轻微阻力,X线透视下未发现导引钢丝走行异常,送入鞘管和电极导管无困难,经右股静脉送入8 F和6 F两个鞘管及电极导管,常规心内电生理检查和进行射频消融。操作过程接近2 h,拔出电极导管和鞘管后,局部压迫止血5 min,未发现异常现象。术后返回病房后,患者面色苍白,出汗,恶心,测血压80/60 mm Hg,当时考虑空腹时间长,入量不足,急给吸氧,补液,静脉滴注10%多巴胺,约15 min后症状缓解,血压恢复为110/70mm Hg。3 h后停用多巴胺,血压平稳。术后次日患者诉排尿时右下腹痛,脐周及会阴部出现瘀血斑,下腹稍膨隆。未限制下地活动。第3天瘀血斑扩大,触诊右下腹压痛,无反跳痛,有约10 cm× 9 cm的包块。腹部超声和CT检查均显示右下盆腔内有11 cm×10 cm×9cm质地均匀的包块。于第4日及右腹股沟出现瘀血斑。排尿疼痛明显,大便次数增多,会阴部有下坠感。考虑腹膜后血肿,限制活动。于射频消融术后半个月在血管外科进行右盆腔腹膜后包块探查术,术中取出约400 ml陈旧凝血块,未做血管的进一步探查,术后9 d出院。
讨论本例体型肥胖(身高163 cm,体重85 kg),股静脉穿刺定位和进针深度不好掌握。右髂外静脉是穿刺时损伤,还是进钢丝或鞘管时损伤不能肯定,根据患者拔出鞘管后10～20 min内出现血压下降、面色苍白、出冷汗等症状,可能与拔鞘管后盆腔内大量出血有关。而拔鞘管后大量出血的原因可能与进针点偏高,穿刺针进入髂外静脉,拔鞘管后不能有效压迫止血;亦可能系右髂外静脉畸形,因进钢丝时虽稍有阻力,但透视下走行未发现异常。鞘管经过畸形血管时损伤静脉壁,当鞘管在静脉内时可压迫损伤处。所以术中未出血,当拔除鞘管后损伤处暴露,致大量出血。因髂外静脉位于盆腔腹膜后,故形成了腹膜后血肿,且出血沿腹膜外层向下腹部及腹股沟区漫延,于术后1～3 d内逐渐形成大片瘀血斑。由于未能认识下腹壁瘀血斑与腹膜后(盆腔内)血肿的关系,所以未限制患者下地活动,加重了出血。本例提示股静脉穿刺术后患者若感排尿时疼痛、会阴部有下坠感,同时伴有下腹部(脐周)和/或腹股沟区皮下瘀血斑应怀疑腹膜后血肿形成。
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