关键词： 心外膜旁路；导管消融；冠状静脉窦

【摘要】目的报道左侧心外膜旁路的特点和经冠状静脉窦射频消融术的结果。方法5例左侧旁路患者先经心内膜标测和消融，由于不成功改由经冠状静脉窦标测(左心室心外膜标测)，记录到旁路电位即进行消融。结果5例患者全部成功，成功消融靶点：左侧游离壁2例，左后间隔冠状静脉窦憩室3例。有效靶点均标测到振幅较大的旁路电位，其振幅大于A波和V波。结论冠状静脉内标测到振幅较大的旁路电位是左侧心外膜旁路的重要标志；经冠状静脉窦消融可以有效的阻断心外膜旁路。

Recognition and catheter ablation of epicardial accessory pathways

CHU Jianmin,MA Jian,WANG Fangzheng,et al.

（Department of Clinical Electropysiology,Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037,China）

【Abstract】ObjectiveTo characterize left-side accessory pathways that traverse the atrioventricular groove epicardially and to treat these accessory pathways with radiofrequency ablation within the coronary sinus.MethodsThe study group comprised of 5 patients with left-side accesory pathways.At first,the ablation catheter was introduced into femoral artery and positioned on the ventricular aspect of mitral annulus.The RFCA by this endocardial approach was unsuccssful,the ablation catheter was introduced into the coronary sinus and energy applied there.ResultAll five patients ultimately were successfully ablated using radiofrequency energy within the coronary sinus.Effective target sites were characterized by an large accessory pathway potential on electrograms in the coronary sinus.ConclusionsThe absense of an accessory pathway potential during endocardial mapping in combination with an relatively large accessory pathway potential within the coronary sinus may be a useful marker of a epicardial pathway.Epicardial accessory pathway conduction can be successfully interrupted by radiofrequency ablation within coronaroy sinus.

【Key words】Epicardial accessory pathway; Catheter ablation; Coronary sinus

经心内膜途径射频消融旁路已成为根治旁路参与的房室折返性心动过速的有效方法^［1］，然而极少数旁路在心外膜下穿过房室瓣环，心内膜标测消融难以获得成功。兹报道5例心外膜下旁路的特点和经冠状静脉射频消融治疗的结果。

资料和方法

病例选择：5例患者男性2例、女性3例，年龄26～62(38.1±11.7)岁。阵发性室上性心动过速病史3～12年，入院后常规体检、X线胸片和超声心动图检查均无器质性心脏病。其中4例为左侧显性旁路。5例均接受过至少1次射频消融术(包括1例房间隔穿刺心房面标测)均失败。

心电生理检查和射频消融术方法：常规方法进行心电生理检查，先经股动脉逆行法进行心内膜标测，如果经仔细标测和试消融不成功，则将大头导管由股静脉送入冠状静脉窦沿冠状静脉进行标测，若标测到旁路电位或较心内膜侧更早的V波或逆传A波，以10～15 W功率试消融，若旁路迅速被阻断则将射频电流功率增至15～25 W，放电过程中患者胸痛加剧即刻停止放电。

造影检查：利用左冠状动脉内推注造影剂的延迟显影方法，观察延迟显影的冠状静脉窦及冠状静脉分支的形态。

结果

体表心电图特点3例左后间隔旁路患者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Δ波负向，QRS波呈QS形，V₁导联QRS波呈qrs形；2例左侧游离壁旁路(1例隐匿性旁路，另1例显性旁路)患者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Δ波向上，V₁导联Δ波亦向上。

心电生理检查结果5例患者均诱发出房室折返性心动过速。3例冠状静脉窦导管的近端电极记录到窦性心律时的最早心室激动或心动过速时的最早心房激动，2例记录到振幅较高的旁路电位。2例患者冠状静脉窦导管的远端电极记录到窦性心律或心动过速时的最早心房激动以及振幅较大的旁路电位。4例患者冠状静脉窦导管电极记录的旁路电位均大于心房波和心室波(图1)。

图1冠状静脉窦导线记录的旁路电位

射频消融结果心内膜标测和消融结果：5例患者经仔细的心内膜标测均无理想靶点图。A、V波始终不能融合，于V波或逆传A波最早激动点处试放电均未能阻断旁路，平均放电次数为(13±6)次，能量平均为(32±6) W。

冠状静脉内标测消融结果3例患者于左后间隔标测到旁路电位，2例于左侧游离壁标测到旁路电位。旁路电位的特点是振幅较大［明显大于A波和V波(0.88±0.32)对(0.32±0.11)和(0.49±0.21) mV］。

1例隐性旁路在窦性心律时记录到旁路电位，旁路电位紧跟A波之后，与V波有一段间期，在放电阻断旁路后旁路电位消失(图2)，其余4例在消融后旁路电位亦消失。

图2隐匿性旁路成功消融靶点图

5例患者消融均成功，4例1次放电、1例2次放电旁路被阻断，射频电流能量平均为(25±8) W×(25±9) s，旁路阻断的时间平均为(2.1±0.9) s，所有患者在放电过程中均诉胸痛，但血压和体表心电图上ST-T无变化，有1例需停止放电，术后超声心动图检查无心包积液迹象。

造影结果3例左后间隔的成功消融靶点在冠状静脉窦憩室颈部，2例在左心室游离壁，其中1例隐性左侧游离壁旁路患者，大头导管进入冠状静脉后可以一直送到左上腔静脉，造影证实为合并左上腔静脉畸形引流至冠状静脉。

讨论

冠状静脉系统大部分在心外膜下的房室沟内行走，其表面有薄层肌肉覆盖。冠状静脉壁全程以及冠状静脉壁与心房之间都有可能成为旁路的插入点，因而旁路位于心外膜下而距心内膜较远。本组5例患者冠状静脉窦内的有效靶点图的旁路电位振幅明显大于A波和V波，心内膜标测无旁路电位，A、V波始终不能融合，反复放电不能阻断旁路，而冠状静脉窦内及其冠状静脉内标测到有效靶点图后，释出低能量射频电流消融即迅速阻断旁路。这些都表明旁路位于心外膜下。

国外文献报道冠状静脉系统消融成功的旁路患者中，50%～100%可于消融靶点处记录到振幅较大的旁路电位^［2-4］，旁路电位的振幅大于心房波和心室波，说明旁路距离冠状静脉窦或冠状静脉很近，可以通过冠状静脉窦或分支冠状静脉射频消融旁路。Langberg的动物实验研究结果表明射频电流可以损伤包括房室沟内的脂肪组织，并延伸至心房或心室的外膜面^［5］，使其产生坏死，有效地阻断旁路的传导功能。

关于心外膜旁路常常合并冠状静脉畸形已有较多报道^{［2，3，4，6］}，本组4例合并冠状静脉畸形，3例合并冠状静脉窦憩室。冠状静脉窦憩室位于心脏的后间隔部位，其脏层紧贴于左心室后上部的心肌，壁层则在心外膜的下方，病理组织学检查证实其壁层上有连接着心房与心室或冠状静脉窦与心室的肌束，即行走于心外膜下的房室或窦室旁路。本组患者中1例隐匿性旁路合并永久性左上腔引流至冠状静脉，消融靶点在二者转折处，表明旁路位于心外膜侧。此例患者在窦性心律时记录的旁路电位紧跟A波之后，而距V波较远，表明旁路具有前向传导功能而在心室端存在阻滞，这在国内外文献中尚无报道。产生心室侧阻滞的原因可能是旁路的心室插入端太靠外膜或呈“扇形”，旁路末端较宽，前传冲动未能有效激动心室肌。

心内膜标测无旁路电位，A、V波不能融合和试消融不能阻断旁路，而在冠状静脉内记录到振幅较A、V波大的旁路电位是心外膜旁路的重要标志。由于冠状静脉壁及其周围心房壁较薄，射频消融有可能产生血管破裂等并发症，因此必须在有经验的术者经内膜侧仔细标测和试消融失败后，方考虑心外膜旁路而采用冠状静脉内消融，绝不能盲目或轻率地采用。消融时导管操作应尽量轻柔，宜选择低能量射频电流放电。如消融不成功，应重新仔细标测而不是增加能量。若患者出现剧烈胸疼，应立即停止放电，以策安全。术后应常规超声心动图检查，以便于及时发现并发症。

参考文献

1，Jackman WM,Wang XZ,Friday KJ,et al.Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways by radiofrequency current.N Engl J Med,1991,324∶1605-1611.

2，Kuck KH,Schluter M,Chiladakis I.Accessory pathways anatomically related to the coronary sinus(abstr).Circulation,1992,86(Suppl 1)∶I-782.

3，Wang X,McClelland J,Beckman K,et al.Left-side accessory pathways requiring ablation from the coronary sinus