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例1女性,68岁。突感头晕、黑,摔倒在地。于1987年1月3日急诊入院,既往有“风湿性心脏病”、“房颤”史20年。发病前无华法林、阿司匹林服药史,入院5 d后,突感上腹部疼痛,不能忍受。查体腹部无抵抗,无明显压痛及反跳痛。经药物治疗后症状无缓解,并逐渐加重,后发现足背动脉搏动减弱并渐渐消失,紧急行数字减影动脉造影术,诊断为“腹主动脉下端,髂总动脉分叉处栓塞”。立即紧急外科手术,暴露髂动脉后可扪及质地中等的股动脉内血栓,取出2.0 cm×0.5 cm大小的血栓后,下肢皮肤温度和颜色迅速改善。
例2男性,60岁。因活动后解大便时突然不适,双下肢麻木疼痛3 h,于1988年4月28日入院,既往有“风湿性心脏病”、“房颤”史20年,发病前无抗凝药服药史,查体心率112次/min,心律失常,心音强弱不等,左下肢膝以下皮肤感觉消失。故立即行数字减影动脉造影术检查,示左髂动脉栓塞,立即手术,术中探查,左髂动脉搏动消失,在腹主动脉分叉处下1 cm处扪及1.5 cm长条索状硬块,取出1.0 cm×2.3 cm长血栓。
例3女性,65岁。因“腰疼、双下肢活动障碍2 d”于1996年8月19日收入院,既往有“风湿性心脏病”及“房颤”史10余年,病前无华法林、阿司匹林服药史。在该院经神经内科、骨科检查,发现脐部以下浅感觉减弱,左下肢肌力比右侧差,腰椎4～5处压痛,其后,双下肢麻木逐渐加重,双下肢膝以下皮肤青紫,双足发凉,足背动脉搏动尚存在。核磁共振以及高速螺旋CT检查,结果均为阴性。在检查过程中,因发现患者右下肢渐青紫,足背动脉搏动消失,左下肢运动感觉障碍,考虑为栓塞性血管疾患,于第3天急转我院做数字减影动脉造影检查,结果示“右髂总动脉血栓”,故紧急行切开取栓术,切开髂总动脉,见血栓将血管已完全堵塞,取出血栓条长约6 cm,继而冲出残栓2 cm(整个血栓长8 cm),此时骼总动脉血流恢复,右股动脉可扪及搏动,但因病程时间较长,病情太重,虽经多方积极抢救,最终死亡。
讨论房颤栓塞并发症75%以上发生在脑部,而发生在髂动脉的比较少见,其首发症状各异,症状不典型容易误诊。故对有房颤病史的患者突然发生其他专科不能解释的腹痛、腰背痛及下肢麻木等情况时,应想到髂动脉栓塞的可能,及时做数字减影动脉造影术检查,及时外科手术取出栓子是非常必要的。由于房颤患者每年脑血管事件的发生率为4%～6%,房颤患者的全身性栓塞的发病率比无房颤的对照高51倍(Hinton等的回顾性尸检材料),而且50%以上由房颤引起的中风是致命或致残的。在1989年哥本哈根以及其后欧美5大组房颤患者中风预防的临床试验中都对房颤患者的抗血栓栓塞的治疗达成了共识。常用的口服抗凝药物有华法林。阿司匹林也用于此目的,但效果不如抗凝剂华法林。
