关键词： 三磷酸腺苷；室房传导

【摘要】目的探讨三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)对房室结双径路参与的房室交界区折返性心动过速和旁路参与的房室折返性心动过速患者的室房传导的电生理作用。方法39例房室交界区折返性心动过速和67例房室折返性心动过速患者在右心室起搏(频率140次/min)时，经股静脉快速注射ATP 20 mg，连续记录体表心电图和心内电图，观察室房传导变化。结果房室交界区折返性心动过速组33例(84.6%)在注射ATP后出现室房阻滞，其余6例无变化。67例房室旁路患者在消融前，61例(91%)室房传导无变化，另6例出现室房阻滞，其中2例具递减性传导；而在消融后24例右心室起搏频率超过160次/min，仍为1∶1逆传，注射ATP后23例出现室房阻滞，仅1例不受影响。结论ATP对房室结及旁路的电生理作用不同，注射ATP后出现室房阻滞对鉴别经房室结或旁路逆传有一定价值，是旁路消融成功的一个判别指标，但并不一定完全可靠。

Electrophysiologic effects of ATP on ventriculoatrial conduction in patients with atrioventricular junctional reentrant tachycardia or atrioventricular reciprocating tachycardia

LIU Zhihua,SONG Jianping HUI Jie,et al.

(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital,Suzhou Medical College,Suzhou 215006,China)

【Abstract】ObjectiveThe electrophysiologic effects of ATP on ventriculoatrial (VA) conduction in patients with atrioventricular junctional reentrant tachycardia(AVJRT) or atrioventricular reciprocating tachycardia(AVRT)were studied.MethodDuring right ventricular patcing at a constant rate of 140 ppm,a bolus of 20 mg ATP was injected via the right femoral vein in 106 patients with praxysmal AVJRT(39 cases)and AVRT(67 cases),continuous surface and intracardiac electrograms were recorded and ventriculoatrial conduction was assessed.ResultAfter injecton of ATP,transient VA block was observed in 33 patients with AVJRT,no changes of VA conduction occurred in the remaining 6 patients.Prior to ablation,ATP had no effects on conduction in 61 patients with AVRT,but transient VA block was observed in the remaining 6 patients.After ablation of accessory tract,there was 1∶1 VA conduction in 24 patients during RV pacing at 160 ppm,but VA block was observed after injection of ATP in 23 of them.ConclusionThe effects of ATP on VA conduction differ in patients with AVJRT and AVRT.Transient VA block following an ATP bolus cannot be used as the sole end point of succesful ablation of atrioventricular accessory tract nor a reliable criterion to distinguish VA conduction over the atrioventricular node from that over the atrioventricular accessory tract.

【Key words】Adenosine triphosphate; Ventriculoatrial conduction

三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)对房室结有短暂的、较强的负性变传导作用，因而能终止房室结参与的折返性心动过速。由于ATP不影响房室旁路的传导，因而被广泛用来鉴别经房室结或经旁路逆传，也被用来作为旁路消融成功的指标。为重新评价ATP在电生理检查中的价值及限度，本文探讨ATP对具有房室结双径路或旁路患者的室房传导的电生理作用。

资料和方法

病例选择106例因阵发性室上性心动过速(室上速)而住院做射频消融治疗的患者，分为2组，1组为经消融证实的房室交界区折返性心动过速(atrioventricular junctional reentrant tachycardia,AVJRT)，即由房室结双径路参与的折返性心动过速39例，其中男性16例，女性23例，平均年龄14～74(43.8±14.4)岁。另1组为射频消融术中证实的房室折返性心动过速(atrioventricular reciprocating tachycardia,AVRT)，是房室旁路(atrioventricular accessory pathway)参与的折返性心动过速，其中左侧旁路50例(间隔旁路10例，游离壁旁路40例)；右侧旁路17例(间隔旁路10例，游离壁旁路7例)。

方法射频消融前，在右心室心尖部以140次/min的频率起搏下，经股静脉快速注射ATP 20 mg。AVJRT组射频消融前对ATP不敏感者，射频消融后重复ATP试验。AVRT组如射频消融后右心室起搏频率超过160次/min仍保持1∶1室房传导者，重复ATP试验。

观察注射ATP后室房传导功能状况，AVJRT组还观察射频消融前后保持1∶1室房传导的最高心室刺激频率。

结果

AVJRT组射频消融前保持1∶1室房传导的最高右心室起搏频率为(203±30)次/min，消融后为(201±15)次/min，前后差异不显著。39例中的32例在消融前注射ATP后(12.3±3.5) s至(20.6±4.4) s期间出现室房阻滞，其余7例的室房传导无变化，这7例心电生理检查时均有房室传导曲线中断现象；消融术后1例的室房传导对ATP敏感，其余6例仍不敏感，但静脉滴注异丙肾上腺素后不能诱发室上速。

AVRT组67例中消融前61例室房传导不受ATP影响，其余6例出现室房阻滞，其中显性旁路2例，隐匿性旁路4例，2例的室房传导具递减性质。对消融后右心室刺激频率160次/min仍保持1∶1室房传导的24例重复ATP试验，23例在注射ATP后(12.8±5.7) s至(23.5±6.5) s期间出现室房阻滞，仅1例仍有1∶1逆传，此例为左侧游离壁显性旁路，消融后心室预激波消失，逆传心房激动顺序已由离心型转为向心型，静脉滴注异丙肾上腺素后重复刺激不能诱发室上速，故不认为有另外的房室旁路存在。

副作用106例患者中，80例陈诉胸闷，持续时间短，均能耐受。

讨论

ATP进入体内后迅即降解为腺苷，腺苷抑制房室结细胞的动作电位，减慢或阻滞房室结传导^［1］，这是ATP或腺苷终止房室结参与的折返性心动过速的机制。本组39例AVJRT静脉注射ATP后33例出现室房阻滞，占84.6%，6例对ATP不敏感，占15.4%。房室结对ATP不敏感的原因不清楚。

房室旁路由正常心房肌组织组成，静息膜电位接近-90 mV，因而其传导对ATP不敏感^［2，3］。本文67例AVRT中61例对ATP不敏感，占91%，6例对ATP敏感，占9%，其中2例的逆传具有递减性传导性质。Chen等^［4］报道759例房室旁路中，69例的逆传具有递减性传导性质，占9.1%；另5例顺传具有递减传导而无逆传功能。作者对20例室房传导具有递减性质的患者在右心室以较快频率(起搏间期＝1∶1旁路逆传的最小间期+20 ms)起搏时，18例出现室房文氏型传导，2例出现传导突然中断。Fishberger等^［5］报道对21例隐匿性非递减传导的旁路患者在右心室刺激频率120～150次/min时快速注射ATP，7例出现一过性室房阻滞，占33%，远高于本组比例。

以前的报道认为快速静脉注射ATP引起室房阻滞可用来鉴别经房室结逆传和经旁路逆传，是旁路成功消融的可靠指标^［6］。本组资料显示15.4%的房室结对ATP不敏感，9%的房室旁路对ATP敏感，不仅具有递减传导的旁路对ATP敏感，一部分不具有递减传导的旁路也对ATP敏感。因而可以认为注射ATP后出现室房阻滞对鉴别经房室结或旁路逆传有一定价值，但并不一定完全可靠，对判断旁路消融结果(作为消融的终点)也有一定参考价值，但旁路消融成功与否还需结合其他指标如逆传心房激动顺序的改变等来判断。

本组ATP的注射剂量未按公斤体重计算，即未标准化，对结果判断可能有一定影响，这是本组研究的局限性之一。

参考文献

1，Clemo HF,Belardinelli L.Effect of adenosine on atrioventricular conduction.I.Site and characterization of adenosine action in the guinea pig atrioventricular node.Circ Res,1986,59∶427-436.

2，Lerman BB,Belardinelli L.Cardiac electrophysiology of adenosine:basic and clinical concepts.Circulation,1991,83∶1499-1509.

3，DiMarco JP,Sellers TD,Lerman BB,et al.Diagnostic and therapeutic use of adenosine in patients with supraventricular tachyarrhythmias.J Am Coll Cardiol,1985,6∶417-425.

4，Chen SA,Tai CT,Chiang CE,et al.Electrophysiologic characteristics,electropharmacologic responses and radiofrequency ablation in patients with decremental accessory pathway.J Am Coll Cardiol,1996,28∶732-737.

5，Fishberger SB,Saul JP,Triedman JK,et al.Use of adenosine-sensitive nondecremental accessory pathways in assessing the results of radiofrequency catheter ablation.Am J Cardiol,1995,75∶1278-1281.

6，Keim S,Curtis AB,Belardinelli L,et al.Adenosine-induced atrioventricular block:a rapid and reliable method to assess surgical and radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular pa