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活动平板运动试验诱发冠状动脉痉挛合并高度房室阻滞一例

2022-07-29
来源：求医网
患者男性，60岁。因反复活动后胸闷3个月于1999年8月26日入院。近3个月来，患者常于活动后或情绪激动时，出现胸闷，每次持续数分钟，休息后可缓解。8月25日在门诊检查心电图大致正常，遂进行活动平板运动试验。采用Siemens公司T600型活动平板系统，按Bruce方案进行。运动全程持续监测12导联心电图及血压。试验前为窦性心律，ST-T正常，运动4 min 44 s时心室率达139次/min，心电图Ⅰ、aVL、V1导联ST段开始抬高，6 min时抬高达0.32～0.71 mm，相应地Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，Ⅲ导联ST段最低达0.92 mm，各导联T波倒置。于6 min 26 s出现三度房室阻滞，心室率46次/min(图1)，至8 min恢复窦性心律，12 min后ST-T恢复正常。其间患者血压升高，最高达190/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，并出现面色苍白、大汗、胸闷等症状，休息后缓解。26日入院时血压165/100 mm Hg，查体无其它特殊。血钾3.67 mmol/L，心肌酶谱正常，超声心动图各房室大小均正常，心室壁不厚，左心室射血分数0.52。多巴酚丁胺负荷试验中未见局部室壁运动异常。9月3日行冠状动脉造影结果：右冠状动脉优势型，右冠状动脉第2段有一约1.0 cm长的半圆型“充盈”缺损及轻度偏心性狭窄(＜20%)；左前降支第1段有类似病变，但范围更小，左回旋支较细小，无明显狭窄，其它各分支均正常(图2)。入院后主要行降压治疗，以钙拮抗剂为主，2周后血压恢复正常，活动能力增加，运动后末再出现胸闷等症状。

图1患者行活动平板运动试验时心电图

讨论患者的主要临床症状及平板运动试验中的心电图变化均酷似劳力性心绞痛表现，极可能在右冠状动脉分出后降支和房室结支之前存在较严重的固定性狭窄，致使活动后下壁及房室结严重缺血，出现下壁导联ST段压低和高度房室阻滞，运动后V2～V5导联ST段明显压低似也提示前降支存在较严重的固定性狭窄。然而，冠状动脉造影未见明显冠状动脉狭窄病变。因此，推测心电图的一系列改变系因冠状动脉痉挛所致。

图2冠状动脉造影图

本例患者右冠状动脉起始部存在动脉粥样斑块样改变，有可能在该部位发生冠状动脉痉挛。其冠状动脉分布是右冠状动脉优势型，左旋回支细小，右冠状动脉起始部和/或后侧支痉挛，可以造成心电图Ⅰ、aVL导联ST段明显抬高，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联则呈反相性ST段压低。同时，由于房室结支血流量减少，致房室交界区心肌缺血、损伤，并出现一过性房室阻滞，而运动中胸前导联ST段压低则可能与左冠状动脉储备功能下降，冠状动脉微循环病变有关。令人感兴趣的是，本例患者冠状动脉痉挛不是发生在夜间休息或大量吸烟后，而是剧烈活动时，发作时心率加快，血压升高，提示痉挛的发生与心肌耗氧量增加有关，至少心肌耗氧量的增加使本来已受冠状动脉痉挛影响的心肌缺血更加严重，酷似劳力性心绞痛改变。本例提示冠状动脉固定性狭窄与痉挛在临床表现上有一定的重叠，其鉴别有赖于冠状动脉造影。治疗上选用钙拮抗剂，硝酸酯类药物，并防止动脉硬化的进一步加重。

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