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非阵发性交界性心动过速伴文氏型传出阻滞一例

2022-07-29
来源：求医网
临床资料患者女性，19岁。临床诊断为病毒性心肌炎。心电图(图1)Ⅱ导联为非连续记录。Ⅲ、aVL、Ⅱ导联上行中3个R波成组出现，均未见窦性P波，QRS时限0.08s，每组第3个R波前均有1个倒置P′波，P′R间期0.20 s，RR间期分别为0.66 s，0.62 s，1.02 s，求出它的最大公约数为0.575 s，亦即交界性自律性心律的周期为0.575 s，频率为105次/min，梯形图示，每组4个搏动，前2个只下传心室，第3个既下传心室又逆传心房，最后1个双向阻滞，构成室性三联律，交界性冲动4∶3文氏型下传心室，4∶1逆传心房，P′R间期较长，是Ⅰ型还是Ⅱ型不能确定。下行Ⅱ导联梯形图示交界性冲动3∶2和2∶1文氏型下传心室，直接显示的3个逆行P′波，分别表现为P′R间期0.16 s，RP′间期0.10 s，P′R间期0.12 s，第3个P′波形态略异，可能为与偶然下传的窦性P波发生干扰，而成为房性融合波，在最后1个QRS波之前也有1个清晰可见的窦性P波在交界区发生干扰。R2、R7与其前的QRS波不同，为P′波重叠于QRS波中，交界性冲动呈2∶1，3∶1，5∶1逆传心房，且传导时间不同，提示本例逆传也呈文氏型阻滞。心电图诊断：高度或Ⅲ度窦房阻滞，非阵发性交界性心动过速伴双向文氏型传出阻滞。

图1非阵发性交界性心动过速伴文氏型传出阻滞

讨论在交界性心律时，可同时发生逆传(向心房传导)和顺传(传至心室)双重文氏型阻滞。交界区的顺传文氏现象多见，文氏周期的比例固定且呈典型者易辨认。存在逆传文氏现象者罕见，如果文氏周期比例与顺传心室相同，P′P′间期和RR间期均呈逐步缩短，并继以含有冲动逆传受阻的长间歇出现。当文氏周期比例不固定或者有顿挫型者，心电图表现往往变得更复杂。根据P′与R的关系，借助于梯形图解，仍可作出有逆传文氏现象的判断。当逆传的速度快于顺传时，P′波位于QRS波之前；反之，当逆传速度慢于顺传时，则P′波位于QRS波之后；若两者传导速度相等，则P′波与QRS波重叠；当逆传与顺传均受阻时则无P′波和QRS波。本例逆传的比例不固定，仅有少数逆传的P′波，具有上述各种表现。上两行呈4∶1逆传时，酷似Ⅱ型阻滞，然而Ⅰ型和Ⅱ型阻滞一般不会互转，交界性心律的周期也不会突然明显变化，故推测长P′P′间期是交界性冲动连续3次受阻，即前两次隐匿性逆传到房室交界区上部，未能再传至心房(隐匿性传导)，第3次冲动刚逆传即被阻滞，形成非阵发性交界性心动过速伴4∶3顿挫性文氏型逆传心房，按此推算正好周期亦是0.575 s。

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