关键词： 房性心动过速；电生理学；射频消融

【摘要】目的探讨房性心动过速(房速)的电生理学机制、靶点标测和射频消融治疗结果。方法44例房速患者行心内电生理检查和射频消融术，房速靶点标测采用激动标测方法，4例用非X线心脏磁电解剖学标测系统(CARTO系统)标测和指导消融。右心房用两根大头消融导管交替移动标测寻找靶点，采用预设60～65℃温控放电消融。结果经电生理检查证实44例房速中11例为自律性房速，33例为非自律性房速。40例(91%)射频消融即刻成功，40例有43个房速病灶位，其分布为房间隔21个，右房侧壁18个，希氏束旁(Koch三角尖)3个，左房1个。4例合并房室结折返性心动过速，经改良房室结成功，4例合并心房扑动划线消融成功。有1例希氏束旁房速术后出现三度房室阻滞。结论房速射频消融成功率较高，其病灶部位以房间隔和右心房侧壁为多见，希氏束旁房速消融应注意防止出现房室阻滞并发症。CARTO系统对房速的标测有一定帮助。

Electrophysiologic characteristics and mapping of the site of origin and the results of radiofrequency ablation for atrial tachycardia

WU Shulin

(Department of Cardiology,Guangdong Cardiovascular Institute,Guangdong Provincial People's Hospital,Guangzhou 510100,China)

LI Haijie

(Department of Cardiology,Guangdong Cardiovascular Institute,Guangdong Provincial People's Hospital,Guangzhou 510100,China)

YANG Pingzhen

(Department of Cardiology,Guangdong Cardiovascular Institute,Guangdong Provincial People's Hospital,Guangzhou 510100,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate electrophysiologic characteristics and the original site of atrial tachycardia (AT) and the results of radiofrequency ablation (RFA).MethodsElectrophysiologic study and RFA were performed in 44 patients with AT.The site of origin of AT was mapped by using activation mapping during tachycardia and with two large-tipped catheters.Magnetic electroanatomical mapping (CARTO system) for ablation of atrial tachycardia was performed in 4 patients.The method of preselecting a temperature of 60～65℃ was selected for ablation.ResultsIn 44 patients,electrophysiologic study showed that the mechanism of ATs was automatic (11 patients) and nonautomatic (33 patients).ATs were successfully ablated in 40 patients (91%).43 foci in 40 patients with AT were seperately located in interauricular septum (21 foci),lateral area of right atrium (18 foci),para-His-bundle area (near the apex of Koch's triangle,3 foci) and left atrium (1 focus).RFA was successful in 4 patients with atrioventricular node reentrant tachycardia combining with AT.Linear ablation was successful in 4 patients with atrial flutter combining with AT.One patient with AT originated from para-His-bundle area was complicated by complete atrioventricular block (AVB) after RFA.ConclusionThe success rate of RFA in AT of the atrium was high.The foci were mainly located in interauricular septum and lateral area of right atrium.In patients with AT originated from para-His-bundle area special atlention has to be paid during ablation procedure for the purpose of preventing the atrioventricular block complication.It is helpful to map the site of origin of AT with CARTO system.

【Key words】Atrial tachycardia;Electrophysiology;Radiofrequency ablation

房性心动过速(房速)起源于左、右心房肌任一部分(除窦房结外)，无需房室结和房室旁路的参与，节律较心房扑动慢(110～250次/min)。占阵发性室上性心动过速中5%～10%左右。其发生机制包括折返激动、异位自律性增高和触发活动。目前，房速射频消融成功率仍不太理想，复发率也较高。本文就房速电生理机制、标测和射频消融方法进行探讨。

资料和方法

临床资料44例房速患者，阵发性房速40例，慢性房速4例，男性18例，女性26例。年龄(48±29)岁，心动过速史2个月～31年。其中1例合并高血压性心脏病，1例冠心病，2例先天性房间隔缺损(房缺)修补术后，1例先天性三房心外科术后，2例术前诊断为扩张型心肌病，1例慢-快综合征。服用多种抗心律失常药物不能有效地预防房速发作。术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。

电生理检查、靶点标测和射频消融导管电极放置及常规电生理检查方法如文献所述^［1］。房速据其发生机制分为自律性和非自律性^［2，3］。房速靶点标测在常规电生理检查时采用激动标测方法，用两根大头消融导管进入右心房，在初定房速病灶部位交替移动标测^［1］，左心房房速穿房间隔后用大头导管标测。如果大头导管在右心房内膜接触差即用SRO Swartz鞘作支撑。利用CARTO系统(Biosense公司，以色列)标测房速应在心动过速时进行，患者应用异丙酚作全身麻醉。首先要选定解剖学参考标志，参考心电图和相关窗口。左、右房房速用7 F电极导管标测、消融导管(Cordis公司产品)在心房内取样标测，要求标测导管要稳定，取点和成图的质量要高。根据心内膜诸点取样获得的位置和心内电图，心腔的三维电解剖实时重建。如果房速为局灶性，在病灶部位可见红色区(红色代表激动时间最早，紫色为最晚，黄色、绿色等介入两者之间)，在此红色区密集取点标测，以便寻找最早激动部位(即为消融靶点)；外科切割术后房速在手术瘢痕区标志为灰色区域，此与外科手术右房游离壁“Y”形切口相符。从电传导图上可见传导速度最慢区为瘢痕区，电激动围绕该区形成折返，此处判定为折返环关键峡部。在瘢痕区用白色圆圈定出划线消融径路。大部分病例采用温控放电消融，预设温度60～65℃。消融终点判定与我们1995年的报道相同^［1］。

术后处理与随访如文献所述^［4］。

结果

电生理资料44例房速经电生理检查证实11例为自律性房速，其中1例为高血压性心脏病合并房速，2例术前诊断为扩张型心肌病，4例为慢性房速(持续时间3个月～2年)。33例为非自律性房速，用S₁S₂早搏刺激和短阵快速刺激(burst)能诱发和终止房速，房速发作时可被电刺激拖带，2例房间隔缺损修补术后房速在靶点部位可被隐匿性拖带。44例房速中有4例同时合并房室结折返性心动过速，4例合并心房扑动，1例慢-快综合征患者房速与房颤、窦性心动过缓、窦性停搏共存。

射频消融结果40例房速射频消融即刻成功，成功率为91%。未成功4例，其中有1例为慢-快综合征，2例为多源性房速(3种不同形态的P波和不同的心房激动顺序)，1例为右心房上侧壁房速。40例房速消融成功患者中3例有2个房速病灶，43个病灶成功消融靶点部位为房间隔21个，其中房间隔上部7个，中部5个，下部近冠状静脉窦口9个；右房侧壁18个，其中右房上部11个，中部2个，下部5个；希氏束旁房速3个；左心房近左下肺静脉口处1个。成功靶点PA间期为-25～-60 ms，消融放电1～18次。4例房室结折返性心动过速消融慢径路改良房室结成功。4例心房扑动在三尖瓣环至下腔静脉入口之间关键峡部区域划线消融成功。用CARTO系统标测的4例，消融均成功，其中包括左心房房速1例。

并发症和随访1例希氏束旁房速成功消融靶点后出现二度Ⅱ型房室阻滞，之后转为三度房室阻滞，2周后植入永久性DDD起搏器。无心包填塞等并发症。40例成功患者随访1个月～6年，有3例复发，其中2例再次射频消融成功。2例术前诊断为扩张型心肌病的房速患者，消融术后1年复查超声心动图心脏大小恢复正常。

讨论

既往将房速分为窦房折返性心动过速、房内折返性心动过速、自律性房速和触发活动引起的房速。但由于折返激动与触发活动两者的鉴别有困难，目前有的学者^［2，3］将房速分为两大类：即自律性房速与非自律性房速(包括折返激动与触发活动)。本组也将房速分为自律性与非自律性。折返与触发活动两者难以区别原因有：①临床和电生理表现相似。两者都可以通过程序期前刺激诱发和终止，但触发活动的诱发可能有周长依赖现象；②在有解剖学或功能障碍大折返环存在时容易鉴别出折返。如局灶性房速，不能排除微小折返或触发活动机制；③隐匿性拖带和显性拖带的标准、可激动间隙的出现和重整反应曲线在解释折返机制上仍受到限制。例如，决定P波较难，因P波与QRS-T波重叠，很难记录到固定和进行性的P波融合。触发活动引起的房速也有两种重整反应形式，即混合型与递增型反应曲线；④用单相动作电位记录到后除极对触发活动机制判断也许有帮助，然而，后电位记录不可能在大多数人中应用(后电位记录应在病灶起源部位)；⑤理论上触发活动受钙拮抗剂影响，但折返性房速也可被维拉帕米终止。

房速容易与其