一、双心房起搏预防阵发性心房颤动的机制

心房起搏能通过多种机制预防心房颤动(房颤)的发生。如在慢快综合征患者预防房颤的发作是通过抑制房性早搏和降低心房肌复极化的离散度。双心房起搏预防房颤是基于心房内有功能和/或结构上的传导阻滞区，后者是折返性心律失常的产生机制。在阻滞区的两侧同时起搏心房可消除这种折返机制^［1］(图1)。房内阻滞区是在Koch三角的后边和/或左、右心房之间，而诱发房颤的房性早搏常起源于界嵴(cirsta terminal)。因此同步起搏右心耳和低位右心房(双部位起搏，dual-site pacing)是基于阻滞区在Koch三角的后方，同步起搏右心耳和左心房(通过置于冠状静脉窦中段的导线电极，双心房起搏，biatrial pacing)是基于阻滞区在Koch三角的后方和/或左、右心房之间。急慢性电生理研究和临床观察证明双心房和心房内双部位起搏对阵发性房颤有预防作用^［2-4］。基于以上原理双心房起搏预防阵发性房颤的疗效并不一定要求患者是慢快综合征或体表心电图P波增宽，有没有结构或功能上的房内阻滞是起搏是否有效的关键。

二、双心房起搏方式和左、右心房导线连接方法

要取得良好的同步起搏效果，选用合适的起搏A为正常窦性心律，冲动呈放射样向四周传导；B为心房内存在传导阻滞区，单向阻滞及折返形成；C为阻滞区的另一侧起搏心房(星号的部位)器以及将起搏器与左、右心房导线合适连接非常重要。应选用具有DDTA起搏方式的双腔起搏器，最好有3个输出插孔，分别连接左、右心房和右心室。目前仅有2个输出插孔的双腔起搏器可供临床使用，因此需要一个“Y”型转接器，采用交叉连接法(如Medtronic 2872型)将左、右心房导线连接到起搏器的心房输出插孔(图2)，无论是双极或单极起搏，起搏器的脉冲都能同时起搏左、右心房。DDTA起搏方式是普通DDD起搏方式具有左、右心房相互触发的功能(AAT)，保证在窦性心律下、房性早搏和起搏心律时均为真正的双心房起搏，达到预防房颤发作的目的。如只能选用普通DDD起搏器，有两种方法能帮助达到双心房同步激动：(1)应用β受体阻滞剂减慢窦性心率保持持续起搏心律；(2)若患者AV传导正常可将起搏器程控为AAT方式。

A 为正常窦性心律，冲动呈放射样向四周传导；B 为心房内存在传导阻滞区，单向阻滞及折返形成；C 为阻滞区的另一侧起搏心房（星号的部位）

1心房双部位起搏预防折返形成示意图

左为双心房起搏电极导线连接；右为双心室起搏电极导线连接

2导线连接示意图

三、双心室起搏治疗充血性心力衰竭的原理

充血性心力衰竭晚期，有大约50%患者伴有左束支阻滞，QRS时限超过120 ms^［5］。左束支阻滞会加重心力衰竭，目前比较公认的有下面几个机制^［6-8］：(1)左心室的兴奋-收缩明显落后于右心室、室间隔的收缩，当左心室收缩时室间隔处于复极化状态而不再收缩，室间隔矛盾运动，左心排出量下降；(2)左心室激动延迟，被动充盈时间推迟，主动充盈相对提前，引起跨二尖瓣血流减少，左心室充盈不足，继而心排出量下降；(3)左后乳头肌的收缩延迟，造成二尖瓣返流^［7-11］。双心室同步起搏则可以：(1)左、右心室同步收缩避免室间隔矛盾运动，增加心脏排血；(2)恢复舒张期正常的房室关系，并通过优化起搏器AV延迟，增加左心室充盈时间，提高心排出量；(3)冠状静脉分支内电极导线及时起搏左心室，左后乳头肌收缩，减轻二尖瓣返流。

四、双心室起搏方式的选择和左、右心室导线连接方法

为了严格保持左、右心室的同步收缩宜选用有DDTV起搏方式的双腔起搏器。DDTV起搏方式是普通DDD起搏方式同时具有左、右心室相互触发功能(VVT)。房颤心律时只能选用VVT起搏方式。左、右心室导线使用“Y”转接器(Medtronic 2872型)采用交叉连接方式与脉冲发生器顶盖上的心室输出插孔相连(图2)，以保证同时起搏双心室。若单极起搏方式应保证左、右心室均为负极起搏，才会在较低的起搏电压下有最窄的QRS波(双心室起搏阈值)，不宜采用串联式“Y”转接器(Medtronic 5866型)，后者是以正极起搏一侧心腔，负极起搏另一侧心腔，与起搏器正负极形成回路，如此左、右心室同步不好，双心室起搏阈值会很高。

五、双心室起搏优化AV延迟的重要性

舒张期充盈不足与患者房室传导(AV)延长有关。在心力衰竭合并左束支阻滞时常伴一度房室阻滞，即便体表心电图无一度房室阻滞，实际上左心室激动发生在宽QRS波的后半部分，左侧房室传导是延迟的。如此产生的左心室收缩推迟如上述第2个机制，导致舒张期充盈不足。因此除了保证左、右心室同步收缩外，选择合适的AV延迟(优化AV延迟)对提高双心室起搏的疗效非常重要。理想的AV延迟应能够最大限度的延长舒张期充盈时间，延缓心房对心室的主动充盈作用，增加跨瓣血流，减少二尖瓣返流，一旦最佳充盈后立刻收缩，心排出量能最大幅度增加。因此术后通过超声心动图评价，程控起搏器在合适的AV延迟会使双心室起搏疗效大大增加。使用超声心动图优化AV延迟的方法如图3A、B、C所示。起搏器AV延迟有起搏AV延迟(PAV)和感知AV延迟(SAV)两种。前者是心房起搏后AV延迟(DDD工作方式)，后者是心房感知后AV延迟(VAT工作方式)。若起搏器可能在DDD和VAT两种方式下工作，则须分别程控PAV和SAV，一般SAV应程控在比PAV短20～40 ms。

(1)先程控短AV延迟(AV_short)，让二尖瓣强行关闭，此时A波被迫缩短。图中QA_pre是从QRS波开始到A波提前结束的时间间期；(2)再程控长AV延迟(AV_long)，保证心室夺获但让二尖瓣自然关闭。图中QA_spont是从QRS波开始到A波自然结束的时间间期

3A优化AV延迟方法

AV_opt为优化AV延迟，AV_short为程控短AV延迟，AV_long为再程控长AV延迟，QA_pre是从QRS波开始到A波提前结束的时间间期，QA_spont是从QRS波开始到A波自然结束的时间间期，d是短AV时A波被终止的时间部分

3B优化AV延迟(AVopt)的公式

参考文献

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