关键词： Mahaim样旁路；心动过速；射频消融

【摘要】目的总结前传递减性右心房-右心室旁路的电生理特点和射频消融结果。方法对7例患者，其中男性3例，女性4例，平均年龄(32±16)岁左束支阻滞图形的逆向型房室折返性心动过速患者进行电生理检查和射频消融治疗。结果7例患者的旁路只有递减性前向传导功能，三磷酸腺苷能够阻断旁路的传导。心动过速时，行心房期前刺激和标测心室最早激动点，证实旁路起止于邻近三尖瓣环的右心房和右心室。于三尖瓣环上成功消融所有的旁路，消融部位的局部V波明显提前［平均V-δ间期(25±4) ms］，但不伴有旁路电位。平均随访(16±5)个月，无1例心动过速复发。结论前传递减性右心房-右心室旁路是“Mahaim样纤维”的一种类型，射频消融术为有效的治疗方法，成功消融部位可不伴有旁路电位。

The electrophysiologic features and radiofrequency ablation of Mahaim-like fiber with anterograde decremental conduction

ZHOU Shenghua

(Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital,Hunan Medical Colloge,Changsha,410011,China)

MA Jian

(Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital,Hunan Medical Colloge,Changsha,410011,China)

CHU Jianmin

(Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital,Hunan Medical Colloge,Changsha,410011,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the electrophysiologic features and the effect of radiofrequency ablation of right-sided atrioventricular accessory pathway with anterograde decremental conduction.MethodsSeven patients ［4 women and 3 men,mean age (32±16) years］ with antidromic atrioventricular reentrant tachycardia having a left bundle branch block pattern underwent electrophysiologic evaluation and radiofrequency catheter ablation.ResultsAll accessory pathways in these seven patients were found to conduct only in the anterograde direction with decremental conduction properties.Programmed atrial stimulation and adenosine triphosphate (ATP) each caused accessory pathway conduction delay and Wenckebach block.The results of right atrial extrastimulation and mapping earliest ventricular activation during antidromic atrioventricular reentrant tachycardia,suggested that both atrial and ventricular insertions of these accessory pathways were immediately contiguous to the tricuspid annulus.All accessory pathways were successfully ablated at the tricuspid annulus with the earliest ventricular activation ［mean V-δ interval:(25±4) ms］,but no accessory pathway potential was recorded.Tachycardia did not recur during a mean follow-up of (16±5) months.ConclusionsThe right-sided atrioventricular accessory pathway with anterograde decremental conduction is one type of Mahaim-like fiber.Radiofrequency current applied to the tricuspid annulus can safely eliminate accessory pathway conduction.Accessory pathway potential may not be recorded at the successful ablation site.

【Key words】Mahaim-like pathway;Tachycardia;Radiofrequency ablation

前传递减性右心房-右心室旁路的电生理特性和临床表现明显异于普通的房室旁路^［1-3］。因具有类似房室结样的前传特征和伴有逆向型房室折返性心动过速(antidromic reentrant tachycardia)，此类特殊房室旁路被认为是Mahaim样纤维的一种^［1］。本文总结1995年7月至1999年10月射频消融术中所发现的7例Mahaim样纤维患者的电生理检查和射频消融结果。

资料和方法

病例：共7例，男性3例，女性4例，年龄18～63(32±16)岁。阵发性心动过速病史5～21年。各项检查未发现器质性心脏病。因心动过速呈完全性左束支阻滞图形，均被诊断为“室性心动过速”，其中3例患者行右心室射频消融术未能成功。

电生理检查：局部麻醉下穿刺左、右股静脉和右侧颈内静脉，分别将多极电极导管放置于高位右心房、希氏束记录部位、右心室心尖部和冠状静脉窦内。电生理检查包括：①右心房、右心室的程序期前和分级递增刺激，诱发心动过速；②心动过速时行右心房期前刺激；③心动过速时静脉注射三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)30 mg。

射频消融：经右股静脉，4 mm消融电极导管沿三尖瓣环标测消融靶点。心动过速或心房起搏经旁路前传时，在记录到旁路电位或最早心室激动的三尖瓣环部位进行消融。输出功率40～50 W，有效消融为放电10 s内，旁路的传导被阻断。消融终点：有效消融30 min后，心房起搏时无旁路前传，心动过速不再被诱发。

结果

电生理特点：①心房和心室刺激均诱发心动过速(图1A)，平均周长(344±43) ms，呈左束支阻滞图形，除2例电轴不偏外，另5例的电轴明显左偏；②基础周长为500 ms的心房程序期前刺激，随A₁A₂间期的缩短，心室预激程度逐渐增加，直至心室完全预激；同时A-δ间期(高位右房的A波到体表心电图预激波起始部)、AH和AV间期逐渐延长(图2)，平均A-δ间期净增加(67±28) ms，表明旁路具有前向递减传导特性；平均旁路前传有效不应期(273±46) ms。快速心房起搏导致心室完全预激时，12导联体表心电图QRS波形态(图1B)与心动过速的图形完全一样，提示心动过速的冲动是经旁路前传至心室；③心室刺激时，室房逆传呈递减特点，最早心房激动点位于希氏束部位，未能发现旁路的逆向传导现象。并且心室快速起搏的逆传心房激动顺序与心动过速时相一致(图3)，表明心动过速的冲动是经正常房室传导系统逆传至心房；④心动过速时，不能传入房室结的心房期前刺激(表现为希氏束部位的心房激动时间未发生变化)，不仅使其后的心室激动明显提前，而且重整了(reset)心动过速(图4)，除表明右心房是心动过速折返环路的一部分外，同时也证明旁路的起始点不在房室结内；⑤6例患者在心动过速时静脉注射ATP 30 mg，引起旁路前向文氏型传导，并且因旁路被阻断而终止心动过速(图5)，表明心动过速系逆向型房室折返性心动过速；⑥心动过速或心房起搏引起心室完全预激时，右心室心尖部的激动明显晚于体表心电图的QRS波和希氏束处的V波(图5)，提示旁路的心室插入点不在右心室心尖部，排除心房-分支型旁路的可能。

图1心动过速(A帧)和心房快速起搏

(B帧)的12导联心电图

HRA=高位右房；HBEp=希氏束近端；HBEd=希氏束远端；CS9-10～CS1-2=冠状静脉窦近端至远端电极；RVA=右心室心尖部；S₁和S₂=心房刺激信号

2心房程序期前刺激，旁路的前向传导呈递减性，并诱发逆向型房室折返性心动过速。A₂-δ₂间期较A₁-δ₁间期延长100 ms

图3心动过速(A帧)和心室快速起搏

(B帧)的逆传心房激动顺序。余注见图2

S=心房期前刺激；V=心室波；A=心房波。余注见图2

图4心动过速(周长330 ms)时，心房期前刺激未能改变希氏

束部位心房的激动时间，但使V波提前，VV间期300 ms

V=心室波；A=心房波。余注见图2

5心动过速时静脉注射三磷酸腺苷30 mg，引起

旁路前向文氏型传导，并终止心动过速

消融结果：7例患者均成功消融阻断旁路，平均放电(3.6±2.1)次。消融靶点分布于三尖瓣环的7～10点部位。靶点电图：无典型的旁路电位，A、V波不融合，但V波较心动过速的QRS波平均提前(25±4) ms(图6)。并在放电过程中阻断旁路和终止心动过速。

ABL=消融电极；V