关键词： 导线;牵引技术;下腔静脉

【摘要】目的介绍应用血管内反推力技术经下腔静脉途径拔除起搏导线的初步临床体会。方法对18例患者的28根导线应用血管内反推力牵引技术拔除导线,其中16例(25根导线)首选经上腔静脉途径,失败后改用经下腔静脉途径;2例(3根导线)直接用经下腔静脉途径拔除。结果16例患者的25根导线,经上腔静脉途径完全拔除22根(88%),3根经此途径拔除失败后改用下腔静脉途径,其中2根完全拔除。2例患者的3根导线直接选用经下腔静脉途径完全拔除。因此,本组患者经上下腔静脉两种途径分别拔除导线22根及5根,成功率为96.4%(27/28)。两种途径拔除均失败的1根心室电极导线经开胸手术顺利取出。本组患者术中及术后无严重并发症。结论经下腔静脉途径拔除起搏导线可用于经上腔静脉途径拔除失败者,亦可直接选用。二者相结合大大提高拔除成功率。

Lead extraction via inferior vena cava approach

YANG Jiefu,Anne Powell,Michael Davis.

(Cardiology Department,Beijing Hospital,Beijing 100730,China)

【Abstract】ObjectiveTo introduce intravascular countertraction technique for lead extraction via inferior vena cava approach.MethodsTwenty-eight leads from 18 patients were extracted using intravascular countertraction techniques.25 of the 28 leads(16 cases)were extracted preliminarily via superior vena cava approach and then via inferior vena cava approach after unsuccessful attempts.The inferior vena cava approach was directly used in 3 leads from 2 patients.ResultsTwenty-two of the 25 leads(88%) were completely removed from superior vena cava approach and 2 of the 3 leads failed via this way were extracted from inferior vena cava approach.The other 3 leads were removed via the inferior vena cava approach.Therefore,the total successful rate with the two approaches was 96.4%(27/28).One ventricular lead which was unextracted with the two approaches then was removed by cardiothoracic surgery.There were no severe complication during or post procedure.ConclusionInferior vena cava approach for lead extraction can be used either as a secondary approach after unsuccess from the superior approach or as a preliminary method.The successful rate was increased in combination of the two approaches.

【Key words】Lead;Extraction;Inferior vena cava approach

植入起搏器或植入型心律转复除颤器(ICD)后由于某些并发症,如囊袋感染或破溃、导线折断等,需要拔除导线。目前临床上拔除导线的方法广泛使用血管内反推力技术,此方法成功率高,与拔除导线有关的并发症少^［1,2］。血管内反推力牵引技术包括经上腔静脉及下腔静脉两种途径,前者应用广泛。本文重点介绍经下腔静脉途径拔除导线。

资料和方法

选自澳大利亚皇家帕斯医院心内科的住院患者共18例,其中男性11例,女性7例,年龄23～68岁，平均(48±14)岁。

导线拔除指征:慢性囊袋感染5例,此5例患者均为经抗生素等治疗无效者。导线折断9例,这些患者都是在起搏器随访及普查(主要是对Telectronics心房导线)中发现导线部分或完全断裂同时伴有起搏和/或感知功能障碍,其中8例为Telectronics心房导线,断裂部位大多发生在导线头端,1例为Medtronic心室导线,断裂位置在胸大肌锁骨下部位与肋锁韧带之间的锁骨下间隙处。非感染弃用导线3例,此3例患者是在更换起搏器时因原有导线阈值过高不宜使用,在征得患者同意后拔除弃用导线。其余1例患者1年前因持续性室性心动过速安装ICD,新近出现三度房室阻滞伴心功能差需植入双腔起搏器,因原来的ICD不具备双腔起搏功能,因此,在取出ICD,拔除原有ICD导线后置入新的双腔起搏ICD。

总共18例患者的28根导线需要拔除,其中心房导线18根,心室导线10根。导线植入时间1～7.5平均(3.5±2.2)年。

术前准备及术中要求:详细了解病史,导线型号,植入时间及导线植入途径,常规超声心动图检查确定心内有无赘生物及血栓,如有则不能用此法拔除导线。配好血型,并通知心外科及麻醉科作好开胸准备。同时准备好心肺复苏所需仪器及药物。

经桡动脉或股动脉插管连续监测血压,同时监测心率及血氧饱和度,经股静脉送入临时起搏电极导线备用。

拔除方法:手术在全身麻醉下进行,首先取出原有起搏器或ICD,充分分离导线周围的纤维组织,剪断头端。16例(25根导线)首选经上腔静脉途径拔除导线,失败后改用经下腔静脉途径,2例(3根)直接用经下腔静脉途径拔除,此3根导线没有脱入心腔。对于导线没有脱入心腔而采用经下腔静脉拔除导线者,在取出起搏器后,应最大限度地分离起搏器近端的导线,使游离的近端导线越长越好,尽可能达到使锁骨下静脉以外的导线近端完全与周围组织分离,然后剪断近端导线。这样,当经股静脉反向推动长鞘,同时向外牵引拔除导线时,其余的导线就比较容易脱离周围组织,从而被拔除体外。

经下腔静脉拔除导线所用工具为美国Cook公司生产的16 F外鞘管及 12 F 内鞘管,可调控的远端套圈钢丝及网篮导管。穿刺股静脉后送入长钢丝,在钢丝的导引下送入外鞘及内鞘管,然后将带有套网钢丝的网篮导管经内鞘送入至右房。利用远端控制装置调节套网钢丝的高低及角度,使之从导线的后方向前套住导线电极(图1A)。当套住电极后,推送网篮导管,使其顶端钢丝经导线的前方在套网钢丝之间穿出,并向前推送鞘管将导线电极卡住使之不易滑掉(图1B)。然后向前推送鞘管,同时反向牵引网篮导管将导线拽入内鞘中(图1C)。 之后推送外鞘使之达导线的远端,并与局部的心肌组织分离。最后向外缓慢牵引网篮导管及内鞘,同时反向推送外鞘,将导线及其远端电极,网篮导管及内鞘一起从外鞘拔除。

A=套网钢丝套住导线；B=向前推送鞘管卡住导线；C=将导线拽入内鞘

图1经下腔静脉拔除导线示意图

植入新的起搏系统:所有患者植入新的起搏系统与拔除导线同步进行。在拔除导线后,清理囊袋及创口,彻底止血。对于慢性感染囊袋,彻底清除囊袋的感染及纤维组织,用抗生素反复冲洗囊袋和创口后植入新的起搏系统,并在伤口内放置橡皮引流条,术后静脉注射抗生素3～5天。非感染囊袋仅手术当天给予抗生素。新的起搏导线经锁骨下静脉送入,在原有的囊袋内埋入起搏器。

结果

16例患者的25根导线,经上腔静脉完全拔除22根(88%),3根经此径路不能拔除(心房电极1根,心室电极2根),其中1根因锁定钢丝与电极导线远端固定不牢,在向外牵引及反向推送外鞘使锁定钢丝滑脱,且电极导线不完全断裂。其余2根分别为在牵引过程中电极导线折断(1根)及外鞘管不能通过锁骨下静脉与上腔静脉的交角(1根)。

3根电极导线经上腔静脉途径失败后改经下腔静脉途径,其中2根顺利拔除。另外2例患者的3根电极导线直接用下腔静脉途径完全拔除。

经2种途径均不能拔除的1根心室电极置入时间7.5年,导线头端的电极与心肌组织紧密粘连,致使用力牵引及反向推动外鞘均不能使电极与心肌分离,且出现一过性血压下降及心室颤动。此后,经开胸手术,在体外循环下顺利取出电极导线。

术后伤口愈合好,无感染及血肿。平均住院2.5 d,随访期间起搏系统功能正常。

讨论

血管内反推力牵引技术拔除起搏器或ICD导线已普遍用于导线折断及囊袋感染等并发症,其方法包括经上腔静脉及经下腔静脉两种途径。经上腔静脉途径拔除导线具有操作简单,手术时间短及成功率高等优点。因而,常常作为首选^［3］。然而,对导线完全脱入心腔的患者,则不能使用经上腔静脉途径拔除。此外,对植入时间较长,纤维组织包裹严重的患者,经上腔静脉途径往往拔除困难^［4］。

经下腔静脉途径拔除导线目前多用于不宜使用经上腔静脉拔除者或经上腔静脉途径拔除失败的患者。当然,也可首选经下腔静脉途径^［4,5］。临床上通常将二者结合起来,从而提高拔除导线的成功率。本文18例患者的28根导线,16例(25根导线)首选经上腔静脉途径,其中22根(88%)完全拔除,2例(3根导线)直接采用经下腔静脉途径,结果是3根导线均完全拔除。经上腔静脉途径拔除失败的3根导线,改用下腔静脉途径,其中2根导线完全拔除。因而,本组患者两种径路相结合拔除导线总的成功率达到96.4%。Alt等^［1］报道1组欧洲多中心拔除起搏器导线的结果,共150根导线(心室导线100根,心房导线50根),122根(81%)完全拔除,18根(12%)部分拔除。美国193个中心共计1 299例患者的2 195根导线拔除的结果表明,完全及部分拔除分别是86.8%及7.5%^［6］。本组较国外文献报道的结果略高,可能与导线植入时间相对短以及心房导线的比例较高有关。

经下腔静脉途径拔除导线的主要点在于套网钢丝能否有效地套住导线以<