关键词： 心房颤动；窦性冲动疏导术；外科治疗

【摘要】目的为了建立一种全新的心房颤动(房颤)外科治疗手术方式，对5只杂种犬实行了窦性冲动疏导术。方法5只杂种犬开胸后在心外膜行短阵快速刺激(burst),其中2只诱导出房颤，3只诱导出心房扑动(房扑)。然后实行窦性冲动疏导术。手术方法是将右房切口设计为界嵴(crista terminalis)前、后两切口以及自右心耳终止于三尖瓣环的切口，以保护前、后结间束、窦房结动脉和右房上部的窦性冲动发生区。左房切口为一连接各肺静脉口的“υ”字形切口，以保护左房的正常传导通路和窦房结动脉。这一左房的υ形切口终止于二尖瓣环，不会围绕左房切口线形成新的折返激动。结果术后原条件行短阵快速刺激不能诱发出房颤或房扑。PR间期正常，左、右房收缩同步。左房后壁收缩良好。结论窦性冲动疏导术后使窦性冲动传导和左房输送功能达到更好的恢复，还使手术更容易实施。

Sinus impulse dredging procedure——a new surgical approach in treatment for atrial fibrillation

LIU Yongchun,CHEN Hongyi,XU Chenxi,et al.

(Department of Cardiac-thoracic Surgery,First Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100034，China)

【Abstract】ObjectiveTo develop a new surgical procedure for preserve better left atrial transport function.MethodsFive dogs underwent sinus impulse dredging procedure.Every dog was stimulated with burst pacing to induce atrial fibrillation or flutter,2 of them had atrial fibrillation and 3 atrial flutter.The procedure included two incisions on the right atrium anterior and posterior to criasta terminalis,to keep the crista terminalis undamaged,and a right appendage incision terminated at tricuspid annulus.Left atrium incision was a "υ" shape incision connecting orifices of the pulmonary veins to preserve normal conduction via Bachmann's tract and the conduction pathway beneath the two inferior pulmonary veins in left atrium,to protect left sinus artery from damage.This υ shape incision in left atrium terminated at mitral annulus,so that,nonew reentrant movement around the υ shape incision could generate after operation.ResultsAfter operation,no atrial fibrillation or atrial flutter could be induced in the 5 dogs.30 min after operation PR intervals were the same as preoperation.Both left and right atria were contracting simultaneously.Posterior wall of the left atrium could contract strongly.ConclusionSinus impulse dredging procedure can preserve the conduction between sinus node and atrioventricular node and conduction in right and left atrium,as well as the conduction between atria.It can also preserve the transport function of left atrium,and above all,the sinus impulse dredging procedure is safe and easy to perform.

【Key words】Atrial fibrillation;Sinus impulse dredging procedure;Surgical approach

心房颤动(房颤)是最常见的持续性心律失常。患者常有心悸等症状，且可导致心功能减退、栓塞等并发症^［1］。对这种心律失常抗心律失常药物往往不能转复，而需要有效的外科治疗。为此，我们在分析心房电生理和解剖关系以及房颤发生的电生理机制的基础上，遵循房颤外科治疗原则，设计了窦性冲动疏导术，并进行了的动物实验研究和初步临床应用^［2］。

资料和方法

健康杂种犬5只，雌雄不限。体重(17.60±1.68) kg。2.5%硫喷妥钠20 mg/kg静脉诱导麻醉，维持量每小时5 mg/kg。气管插管后接呼吸机辅助呼吸。心电和血压监测，并随时做好记录：术前的心率(146.80±9.76)次/min，收缩压(100.80±6.24) mm Hg，(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压(67.70±4.50) mm Hg，心电图显示PR间期(75±4) ms。胸骨前正中切开皮肤，皮下电凝止血。胸骨前正中劈开胸骨，止血后切开心包，左右两侧分别以纱垫牵引悬吊心包，予以固定。描记肢体导联心电图作为对照。于右心耳安放刺激电极。用程序电刺激诱发房性早搏，逐渐减低刺激电压，能够诱发房性早搏的期前刺激的最低电压定为除极阈电位。以阈电位的2倍、脉冲间距20 ms，脉宽2.0 ms，行短阵快速刺激(burst)5 s，然后突然终止，以诱发房颤或心房扑动(房扑)。在3只犬诱发了房扑，2只犬诱发了房颤。游离上腔静脉。分离主动脉与肺动脉间隔以及房间沟。于奇静脉下1.0 cm插上腔静脉管，于右房界嵴前1.5 cm和右房室沟上1.5 cm处插下腔静脉管，在升主动脉插入动脉供血管，建立体外循环。如图1～3所示行窦性冲动疏导术。在降温过程中，阻断上、下腔静脉，部分切除右心耳。右心耳切口中点，向左房外侧壁垂直切口达界嵴前1.5 cm(切口 A)。然后于界嵴 后1 cm切开右房后壁并向上、下延长达上、下腔静脉阻断带处。左心引流管于右上肺静脉插入。降温达28℃后阻断升主动脉。于主动脉根部灌注改良Thormas液，使心脏停跳。心脏表面冰袋降温。左房切口起于右下肺静脉口右侧，向上经右上肺静脉口根部达其左侧(图1切口B)。从右房切口显露卵圆窝，并于卵圆窝中央切开，切口向右房室环方向达卵圆窝前唇后缘(图2切口C)，向后延伸达左房右上、下肺静脉间切口的中点(图1切口C)，切开与房间隔切口延续的右房壁(图1切口C)。以B切口的右上肺静脉左侧为起点，左房切口向二尖瓣方向延伸。于二尖瓣上1.5 cm处切口转向左，与二尖瓣环平行再向左延伸并达左下肺静脉口(图1切口B)。在左下肺静脉口与二尖瓣之间切开左房壁(图1切口D)连接二尖瓣环与B切口。由切口D显露出的二尖瓣环和冠状静脉窦，予以冷冻消融。用4-0 Prolene线关闭D切口。

右房切口可见①右心耳切口经右心耳根部向右房外侧壁延伸(切口A)；②界嵴前切口(G)起于界嵴前约1.5 cm，右房室沟上约2.5 cm(下腔静脉插管处)达三尖瓣环处；③界嵴后部1.5 cm与界嵴平行的上、下肺静脉间切口。左房切口可见①起于右下肺静脉口，在其右侧向上绕过右上肺静脉根部达其左侧(B)点，由此点以一弧线斜向左下肺静脉根部；②切口(D)在左下肺静脉附近连接切口(B)和二尖瓣环；③左心耳切口经左心耳根部切向左上肺静脉根部并向其内侧的左房顶延伸；④左上、下肺静脉间以冷冻切口连接(图中点线为心房的切口线)

图1左、右房后面观

右房外侧壁剖去后从右心房的内面观察，可见房间隔切口(C)起于卵圆窝前唇的后缘，与上、下腔静脉长轴接近垂直的方向切向左、右房的后壁(图中点线为心房切口线)

图2房间隔切口右面观

①右心耳切口经右心耳的根部由其内侧向三尖瓣环延伸为(切口F)终止于三尖瓣根部；②右肺静脉切口(B)绕过右上肺静脉根部延伸向左房后壁；③左心耳切口向左上肺静脉根部延伸为切口(E)。可见上腔静脉前的窦性冲动发生区和左房顶部未受损伤(图中点线为心房的切口线)

图3左、右心房切口的房顶部观

从左侧牵引心包显露左心耳和左上肺静脉。距左心耳根部1 cm处切除左心耳。左心耳切口向左上肺静脉口根部延伸，并继续向左房后壁延伸2 cm(切口E)。左侧上、下肺静脉间予以冷冻。关闭所有左房切口(切口E、D、B、C)。重新插入左房引流管。左心腔排气后，开放升主动脉阻断钳。

在右心耳切口内面中点做一与切口A对应的切口，延长达三尖瓣环根部(切口F)。界嵴前下腔静脉插管处切口延伸达三尖瓣环前、后瓣叶交界处(切口G)。关闭右房切口。右心排气。心脏经电除颤后恢复窦性心律。

结果

每只犬均顺利地脱离体外循环机。平均体外循环时间为(78.60±10.85) min，主动脉阻断时间为(55.80±4.16)min。以脱离体外循环机时为0，记录术后10 min、20 min和30 min循环和心电图指标。术后10 min时记录：心率(190.20±8.24)次/min，收缩压(80.3±6.3) mm Hg，舒张压(51.8±5.4) mm Hg，PR间期(66.0±4.8) ms。术后20 min记录：心率(175±14)次/min，收缩压(84.8±5.7)mm Hg，舒张压(56.3±6.0)mm Hg，PR间期(68.0±6.4) ms。术后30 min记录：心率(147.60±11.12)次/min，收缩压(97.2±5.8)mm Hg，舒张压64.5±5.4)mm Hg，PR间期(76.0±4.8) ms。可见到术后30 min时，反映心脏应激(stress response)的指标——心率，由明显的快于术前190.2次/min恢复到147.6次/min，已接近术前的146.8次/min；PR间期由明显的缩短(66.0±4.8) ms恢复到(76.0±4.8) ms，已接近术前的(75±4)ms的水平。可见窦房结的应激能力和房室结的传导功能都没有受到损伤。45 min开始于术前放置电极的部位附近放置电极行短阵快速电刺激。在5只犬均不能诱发房颤。静脉滴注乙酰胆碱后仍未诱<