关键词： 局灶性房颤；导管消融；射频电流

【摘要】目的探讨导管射频消融治疗局灶性心房颤动的有效性和安全性。方法自1998年5月至1999年11月，对26例药物治疗无效或有严重副作用的阵发性心房颤动患者进行导管射频消融治疗。在心内超声指导下标测左、右上肺静脉，以确定房性早搏的起源处。若房性早搏起源处不在左或右上肺静脉，则依次分别标测左或右下肺静脉和左、右心房的其它部位。确定房性早搏的消融靶点后，在心房颤动或有房性早搏时发放射频电流消融。消融终点是心房颤动终止或房性早搏显著减少，并且心房颤动不能被诱发。结果房性早搏起源处大部分在左或右上肺静脉内(71.4%)，其余的位于左、右心房的其它部位。术后随访1～18个月。26例中12例(46.2%)经消融成功，4例(15.4%)有效，8例(30.8%)失败。消融过程中，有19例(73.1%)患者发生轻重不等的并发症。严重并发症包括1例发生迷走反射引起的心脏骤停及1例急性心包填塞和脑栓塞。这2例患者经紧急治疗后均存活，但发生脑栓塞的患者偏瘫尚未恢复。结论初步结果表明射频消融治疗局灶性心房颤动是可行的，对大部分患者是有效的。但这项技术尚不成熟，并发症较多，目前不宜推广，要严格掌握适应证。

Preliminary result of 26 paroxysmal atrial fibrillation patients treated with catheter radiofrequency abiation

SHANG Lihua,HU Dayi,YANG Xinchun,et al.

(The Heart Center of Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100020,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the feasibility and effectiveness of catheter radiofrequency therapy for patients with focal atrial fibrillation (AF).MethodsFrom May 1998 through November 1999,26 patients with paroxysmal focal AF refractory to antiarrhythmic drug therapy underwent radiofrequency ablation.Bipolar electrogram of high right atrium,His bundle and coronary sinus were recorded simultaneously with surface ECG lead I、aVF、V₁.Left and right superior pulmonary veins were mapped with ablation catheters to determine the origin of atrial premature contractions (PACs).If the origin of PACs were not in the superior pulmonary veins,the left and right inferior pulmonary veins as well as other sites of both atria were mapped subsquently.Once the ablation target was found,radiofrequency current was delivered during AF or the presence of PACs.The end point of ablation was the disappearence of AF or the number of PACs reduced significantly,and AF could not be reinitiated by the initiation protocal successfully used before ablation.ResultsAll 26 patients were followed up for 1-18 months.The origin of most (71.4%) PACs were in the left or right superior pulmonary veins,less commonly at other sites of both atria.Radiofrequency ablation therapy was successful in 12/26 (46.2%),effective in 4/26 (15.4%) and unsuccessful in 8/26 (30.8%) patients respectively.Complications during ablation procedure occurred in 19/26 (73.1%) patients,most of them were minor.There were two major complications including cardiac arrest due to vasovagal reflex in one patient and acute cardiac temponade and cerebral embolism in another.Both patients were alive after energetic treatment,but the hemiplegia of the patient suffered from stroke had not improved.ConclusionThe prelimenary results indicate focal AF treated with radiofrequency seems to be feasible and effective.However,this therapeutic technique needs to be improved.

【Key words】Focal atrial fibrillation;Catheter ablation;Radiofrequency current

经导管射频消融治疗心房颤动(房颤)是目前医学关注的热点之一。1994年Haissaguerre^［1］等报道了用单点消融治疗起源于心房特殊部位的阵发性房颤，取得了较为满意的结果。近几年，在实践中人们逐渐认识到这种阵发性房颤，常常由起源于肺静脉和心房的一些特殊组织的房性早搏(房早)所诱发，也有人称之为局灶性房颤。导管射频消融这些房早的起源，可以达到根治房颤的结果。本文报道我院自1998年5月采用导管射频消融治疗由起源于心房特殊部位房早所诱发的26例阵发性房颤的初步结果。

窦性搏动时，右上肺静脉导联可见远场电位(far field)在前，尖峰电位(spike)在后；房性早搏(PAC)时，尖峰电位在前，远场电位在后，并诱发了心房颤动。Ⅰ、aVF、V₁为体表导联；Halo19-20～Halo1-2为右心房不同部位的电图；CS3-4～CS1-2为冠状静脉窦内电图；RSPV3-4～RSPV1-2为右上肺静脉电图

图1房性早搏诱发(局灶触发)心房颤动

资料和方法

病例资料自1998年5月至1999年11月，26例阵发性房颤患者因抗心律失常药疗效不佳或严重毒副作用，或不愿服用抗心律失常药，在我院住院接受射频消融治疗。其中男性20例，女性6例，年龄18～76岁，平均(48±14)岁，房颤病程0.5年至30年，平均(6.0±5.5)年。4例伴有高血压病，1例为甲状腺功能亢进治愈后3年，1例患有苯中毒。曾服用普罗帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪等药物治疗。超声心动图检查无异常。所有患者的房早、房颤均经体表心电图或动态心电图证实。

电生理检查方法术前停用抗心律失常药5个半衰期以上，经食管超声心动图证实心房无血栓，口服阿司匹林150 mg，每日1次共2周。皮下注射速避凝(一种低分子肝素制品)0.4 ml，每日2次。年轻患者，房颤病程短或持续时间短者使用3天；高龄患者，房颤持续长于24 h者使用7天。术前12 h停用抗凝药。局部麻醉下常规穿刺锁骨下静脉及左、右股静脉，分别放置冠状静脉窦(10极或20极标测电极，Diag公司)、希氏束或右心房(20极Halo标测电极，Ibi公司)电极导管。心腔内超声指导下穿刺房间隔，静脉首次给予肝素5000～10000 u，每隔1 h补充1000 u。将消融导管(EPT公司，温控大头导管)分别放入右上肺静脉及左上肺静脉。静息状态下观察房早规律，如无房早或房早极少，以周长200 ms S₁S₁起搏高位右房，或静脉点滴2‰异丙肾上腺素将心率提高30%，或使用静脉推注三磷酸腺苷(ATP)20 mg诱发房早、房颤。观察房早时希氏束、Halo电极、冠状窦口近端、远端心房激动的顺序及相互关系。分别起搏高位右房于左、右肺静脉内的标测电极导管观察心房内激动顺序与房早时是否相同，比较房早时左、右心房激动电位的提前程度，确定房早的数目种类与起源部位。若确定房早的起源部位位于肺静脉内，放入6 F猪尾造影导管(Cordis公司产品)于同侧肺动脉，以碘必乐30 ml作选择性同侧肺动脉造影，电影记录至该侧肺静脉充分显影，显示肺静脉分支的分布情况。在心内超声指导下，于肺静脉上、下、左、右及不同分支进行仔细标测，找出房早时与体表心电图P波起始相比最为提前的尖峰电位(spike potential)为消融靶点，如果体表心电图因P′波落在T波上(P′on T)现象不易区分P波起始点，可选择心内电图某一相对固定点作为参照。

图中左侧第1个搏动为窦性，第2个搏动之后为心房颤动发作。在左上肺静脉局部可见平均间期为130 ms的快速而相对规则的电活动，其频率明显快于左、右心房的激动波。该处电活动驱动左、右心房的电活动。Ⅱ、aVF、V₁为体表心电图。Halo19-20～Halo1-2为右心房电图；CS3-4～CS1-2为冠状静脉窦电图；LSPV5-6为左上肺静脉电图。A=远场电位；B=肺静脉电位。图中数字的单位为ms

图2局灶驱动诱发心房颤动

心房颤动时左房电图呈相对规则的“扑动”，右房电图为紊乱无序的“颤动”。Ⅰ、aVF、V₁为体表心电图；HIS1-2～HIS3-4为希氏束电图；Halo17-18～Halo1-2为右心房电图；CS8～CS2为冠状静脉窦电图。图中数字的单位为ms

图3左房心房扑动右房心房颤动并存

射频消融在心房电位或左、右肺静脉尖峰电位最提前处消融。设温度为60℃，心房内放电时输出功率30 W，肺静脉内放电时输出功率20 W，窦性心律下或房颤时放电，30～60 s如无效停止放电，如有效放电90～120 s。消融终点：房早消失，房颤终止或房早显著减少，静脉点滴异丙肾上腺素和300次/min快速刺激心房不能诱发房颤。记录所有患者术中、术后所出现的任何主观或客观的不良反应及并发症的情况。

随访射频消融术后停用所有抗心律失常药物，观察患者的临床症状、常规心电图及动态心电图情况。按下列分类判断治疗结果①成功：术后不用抗心律失常药，无房颤发生；②<