我院从1992年末开展导管射频消融术以来,发生3例急性心包填塞,现总结、分析如下。

临床资料例1女性,60岁。1978年行乳腺癌根治手术,进行过放射治疗。1988年确诊甲状腺功能低下(口服甲状腺素片40 mg/d)。高血压病史20年,冠心病、不稳定性心绞痛3年,心功能Ⅱ级。心动过速病史3年,有阵发性室上性心动过速( paroxysmal superventricular tachycardia,PSVT)和心房扑动,心率160～170次/min,发作频繁,药物可终止发作,不能预防发作,心动过速时有心源性休克,心绞痛发作,心脏扇形扫描示左室向心性肥厚及主动脉瓣钙化。例2男性,59岁。有慢性喘息型支气管炎,肺气肿,入院时为缓解期,心动过速史10年,为PSVT,心脏扇形扫描示心脏结构正常。例3女性,54岁。心动过速15年,食管心房起搏可诱发和终止心动过速,为PSVT,超声心动图示主动脉瓣钙化并关闭不全。

3例分别于1993年10月28日、1997年7月31日和10月9日行导管射频消融术,例1和例3应用Daig 6 F 10极冠状窦电极导管,例2用同样的电极导管置入不成功,改用7 f可操纵电极导管置入冠状窦。例1和例2为左后壁旁路,采用常规射频消融方法,消融成功回病房后30 min，患者出现烦躁不安,胸闷气短,大汗,血压下降,心率增快,心音消失等表现,立即心包穿刺抽出不凝血。例1在抽心包积血过程中心率逐渐减慢,意识丧失,后心跳停止,开胸心脏按摩,发现冠状窦处出血不止,丝线缝合失败,患者死亡。例2抽出积血200 ml左右症状缓解不明显,入手术室行心包切开术,引出不凝血350 ml,未见活动出血点,放置引流管,第2天病情平稳。例3在放置冠状窦电极后即出现急性心包填塞的表现,心包穿刺抽出积血约2000 ml(心包积血经肝素抗凝后经静脉回输给患者约800 ml),仍无好转,入手术室开胸探查,见冠状窦挫裂严重,丝线缝合不成功,明胶海绵等压迫止血后放置引流管,第2天病情平稳。口服氨心酰胺和胺碘酮控制心动过速,效果满意。

讨论急性心包填塞是导管射频消融的致死性并发症,至1998年末我院共进行导管射频消融602例,发生急性心包填塞3例(0.5%),不高于大样本报道(0.2%～0.6%)。一般认为心房或心室肌穿孔是急性心包填塞的主要原因,而专用冠状静脉窦(冠状窦)电极导管细且张力小,很少会造成冠状窦破裂。本文报道3例在放置冠状窦电极导管时都有困难,2例明确为冠状窦破裂,另1例应用冠状窦电极导管置入不成功,改用7 f可操纵电极导管置入冠状窦,7 F可操纵电极导管远端硬张力大,这是我院唯一1例应用7 F可操纵电极导管置入冠状窦进行导管射频消融的病例,且消融过程顺利,心包切开虽未见确切出血部位,考虑冠状窦破裂导致心包填塞的可能性最大,由于破损小,出血量少,开胸时已自行止血。因此,我们认为导管射频消融发生急性心包填塞的常见原因是冠状窦破裂。由于冠状窦壁薄,特别是有心脏病者壁更脆弱,个别有冠状窦畸形,置入电极导管时如果用力过猛,插入过深,电极导管张力大,均可穿破冠状窦。因此,放置冠状窦电极导管时操作要柔和,遇有阻力不可强力置入,确有困难,应放弃置入。

急性心包填塞的表现可在导管放置中发生,也可在术后发生(本文2例在导管射频消融完成回病房后才表现出心包填塞,考虑冠状窦破裂口小,静脉压力低,出血量不大,拔除电极导管后出血量增大才出现心包填塞的表现),术中术后均应严密观察,争取及时发现,及时处理,提高抢救成功率。一旦确诊心包填塞,应积极穿刺抽血,如症状能够改善,保守治疗,密切观察;如症状缓解不明显,说明出血不止,应考虑心包切开引流。掌握切开引流时机可挽救患者生命,避免不必要的开胸探查。如导管射频消融中应用肝素抗凝应补充鱼精蛋白对抗。如心包出血量大,抽出的心包积血加适量肝素抗凝后可回输给患者,为抢救患者争取了时间。例1和例3在心包切开后,冠状窦破裂处丝线缝合困难,冠状窦部位组织薄弱与患者自身心肌脆弱有关,例3用明胶海绵等压迫止血满意。因此,冠状窦或心脏静脉出血压力不大可选择压迫止血,对心肌组织薄弱者应首选。急性心包填塞的预后也与心肌状况有关,心肌状况好,出血少,甚至能够自行止血,一旦心脏停跳,复苏机会多。例1有缺血性心脏病,抢救无效死亡。