关键词： 心脏起搏；晕厥；室性心动过速

【摘要】目的回顾性分析430例心脏起搏患者术后25例再发生晕厥原因，并提出及时有效的处理步骤和措施。方法全组25例均为1986年1月～1998年6月住院植入VVI起搏器患者，其中男性11例，女性14例，年龄39～76岁。基础心律失常：病态窦房结综合征13例，三度房室阻滞8例，双束支-三分支阻滞4例。结果25例患者中再晕厥与起搏器有关14例(56%)；快速室性心律失常7例(28%)；其他原因4例(16%)。结论植入永久性心脏起搏器后再晕厥是临床急诊，遇到时应及时找出原因并予以相应处理。术后加强基础心脏病的治疗及室性心律失常的防治至关重要。

Recurrence of syncope after a pacemaker implanted

WANG Bangning,HUANG Qizhi,LIU Min,et al.The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022

【Abstract】Objectiveto analyze retrospectly causes of recurrent syncope in 25 cases out of 430 patients with a VVI pacemaker implanted for bradyarrhythmias,and to make a comment on diagnositic approaches and management procedures.MethodThere were 11 males and 14 females,with age ranging from 39 to 76 years.They received pacemaker implantation for sick sinus syndrome in 13,complete atrioventricular block in 8 and bilateral bandle branch block or trifascicular block in 4 during the period from Jan.1986 to June 1998.ResultsAmong the 25 cases with syncope recurrence,14(56%)were relevant to pacemaker malfunction,7(28%)were due to ventricular tachyarrhthmias and 4(16%)were due to other causes.ConclusionSyncope recurrence after pacemaker implantation is an emergency situation.The inherent causes should be determined and effective corrective measures should be performed in time.After pacemaker implantation,therapies for the basic cardiac disorders should be strenghthened,and treatment and prevention of ventricular tachyarrhthmia,should be emphasized.

【Key words】Cardiac pacingSyncopeVentricular tachycardia

永久心脏起搏患者晕厥症状再现，临床并非罕见，如果处理不当会导致猝死。我院在随访430例心脏起搏患者中接诊25例再晕厥者，报道如下。

资料和方法

1.一般资料全组25例为1986年1月～1998年6月在我院植入了VVI起搏器患者，其中男性11例，女性14例，年龄39～76岁。基础心脏病：冠状动脉硬化性心脏病10例，心肌病9例，高血压性心脏病6例。基础心律失常：病态窦房结综合征13例，三度房室阻滞8例，双束支-三分支阻滞4例。

2.随访资料25例患者植入起搏器后再次晕厥发作时间为术后1个月内4例，1年内9例，3年内5例，3年以上7例。晕厥发生地点：医院外发生20例，医院内发生5例。

结果

25例起搏患者晕厥症状再现原因大致可分为三类：①与起搏器有关的晕厥14例占56%(14/25)，其中4例是脉冲发生器的输出电压被程控得过低，起搏无效而致晕厥。6例电极导线故障，4例因外力作用致电极导线脱位；1例电极导线在头静脉处完全断裂；1例术后半个月电极导线的插头(pin)在脉冲发生器的插孔内接触处的固定螺丝松脱。另外4例中，2例因导线插头与脉冲发生器接插处生锈以致发生短路，电池提前3年和4年耗竭；2例有感知过度现象，在早晨锻炼时起搏器误感知肌电位，其输出被抑制而导致晕厥。②快速室性心律失常导致晕厥发作7例，占28%(7/25)。其中，1例因急性心肌梗塞入院经心电监测证实为室性心动过速(室速)，心室颤动(室颤)；4例因心脏功能差，长期应用利尿剂加上食欲不振，心电监测捕捉到尖端扭转性室速。血钾浓度在2.8～3.1 mmol/L之间，同时心电图示自身心律时QT延长至0.56～0.66 s；2例晕厥发作前有室性早搏：1例在与邻里争吵，另1例与单位领导闹矛盾时，突发晕厥，送至医院心电监测仍见短阵多形室速。③其他原因致晕厥共4例占16%(4/25)。1例临床诊断为高血压脑病，1例经CT检查证实为再发脑梗塞，2例多次在擦地板或转颈时发生晕厥，经颈椎摄片及脑血管彩色多普勒检查诊断为颈源性晕厥。

讨论

从本组病例可见，心脏起搏患者晕厥症状再现的原因与起搏器有关的占56%(14/25)。值得注意的是有4例与不适当程控降低起搏器输出电压有关。大量资料表明起搏器在体内工作时，起搏阈值受许多生理、病理和其他因素(如药物)等影响而发生变化^［1］，所以为了延长起搏器使用寿命而程控降低起搏电压应谨慎为之。有条件选择具有自动夺获功能的起搏器既可节省能源，又能保证安全起搏^［2］，可望避免这种人为不适当干预所致的再晕厥。

电极导线脱位或断裂，起搏器感知功能异常和电池提前耗竭，也是起搏患者再次晕厥发作的常见原因，本组10例，占与起搏器有关原因的71%(10/14)。这提示我们除教育患者在活动时注意避免起搏器植入侧肩臂过度伸展及剧烈运动外，在固定起搏电极导线时应保证一定的宽余并选好固定部位，测试的心电参数应符合要求，及避免医源性损伤电极导线。

植入了心脏起搏器的患者发生猝死与患者原有器质性心脏病的心肌损害，易于产生异位兴奋灶或形成折返导致恶性室性心律失常等因素有关^［3～4］。本组7例中，1例是急性心肌梗塞并发室速、室颤引起晕厥发作。4例因长期应用利尿剂导致低钾血症，QT延长引起尖端扭转性室速所致。值得一提的是另外2例发病前有情绪刺激诱发了多形性室速，可能是交感神经兴奋心电稳定性受到破坏所致^［5］。以上7例均经紧急电除颤和抗心律失常药物应用而获救。因此，起搏器植入术后，认真治疗基础心脏病，选择有效抗心律失常药物，及时纠正电解质紊乱，避免或减轻心理应激，对预防起搏器术后再晕厥或猝死有重要意义^［6］。

永久性心脏起搏患者再晕厥是临床急诊，如处理不当或延误处理均可导致猝死。本组报道25例均经及时诊断处理，没有一例死亡。我们体会是，处理这类患者关键在于迅速找出晕厥发作原因。可从以下四个方面着手。第一，询问病史要点①基础心脏病及心功能状况，有无室性心律失常发作史；②起搏器生产厂家、型号、植入时阈值、术后程控参数；③有无精神情绪变化。第二，立即施行心电图检查或心电监测，根据心电图表现可判断起搏器功能正常与否及有无室性心律失常及观察QT间期。并有助于评价是否有电极导线脱位、断裂，电池提前耗竭的可能性。第三，照X线胸片，以确定有无导线脱位及断裂。第四，常规化验电解质、血糖、心肌酶谱等。必要时照颈椎片，头颅CT检查等了解有无心外因素引起的晕厥。

近年来我国植入永久性心脏起搏器的患者日益增多，为了减少这种意外发生，建议：①确定固定的起搏与随访网点；②每个网点必须建立完整的起搏患者档案，查阅方便快捷；③争取条件全国电脑联网，更利于资料查询与共享。

参考文献

1Feld GK,Love CJ,Camerlo J,et al.A new pacemaker algorithm for continuous capture verification and automatic threshold derermination.PACE,1992,15∶171-175.

2郭继鸿，许原，张海澄，等.具有自动夺获功能的心室起搏器临床应用.中华心律失常学杂志，1997，1∶83-87.

3耿仁义，朱中林，李伯君.人工心脏起搏术后并发症的临床分析.中华心血管病杂志，1997，25∶50-52.

4耿其吉，段宝祥.113例VVI起搏发生猝死原因探讨.中国心脏起搏与心电生理杂志，1994，8∶200-201.

5Reich P,Desilva RA,Lown B,et al.Acute psychological disturbance preceding life-threatening ventricular arrhgthmias.JAMA，1981，246∶233-236.

6徐日新，李寿桢.植入起搏器患者强烈心理应激诱发多形性室性心动过速.中国心脏起搏与心电生理杂志，1997，11∶200-201.

(收稿：1998-12-15修回：1999-03-26)