对预激综合征患者进行导管射频消融，左侧房室旁路的成功率较高，右侧旁路较低。尽管影响因素很多，但通常认为主要是由于导管与右房室环心内膜组织贴靠不紧密所致，并建议选用加硬导管以提高成功率。为了探讨操作技术对右侧房室旁路消融效果的影响，我们对54例依次相续的病例进行了回顾分析。

方法在左前斜45°透视体位上，将三尖瓣环分为从瓣环顶点到希氏束的前间隔、从希氏束到冠状静脉窦口的中间隔、从冠状静脉窦口到瓣环底部的后间隔和从瓣环底部到顶点的游离壁。先用大头导管从瓣环顶点开始顺时针或逆时针标测1周，确定旁路部位，然后仔细标测这一部位，找出消融靶点，以20～50 w消融5 s左右，如消融成功，则延长放电60～100 s；如不成功，则重新标测后再次消融，直至成功。靶点图指标是：①心室波明显提前于预激波；②心房心室波融合；③图形稳定性好(连续10次心跳的稳定图形大于60%)。旁路阻断后观察30 min，重复电生理检查验证消融效果后结束操作。

结果连续54例右侧房室旁路者年龄(37±24)岁，男/女为33/21。2例合并室间隔缺损，1例合并扩张型心肌病，其余无器质性心脏病。右游离壁旁路28例，右前、中、后间隔分别为9、5和12例，并发心房颤动7例、心房颤动和/或房室折返性心动过速47例。全部病例一次操作消融成功，无并发症。随访6～12个月，术后24 h复发3例，3个月复发1例，均经第2次消融成功，总成功率100%。

比较不同部位旁路的消融参数发现，游离壁和前间隔旁路组心室波(V)提前度较多(24±16) ms、心房波和心室波振幅比值(AV比值)较小(1/4)、消融能量较大(40±6) w；中后间隔旁路组则心房波(A)振幅较高(1.0±0.7) mV、AV比值较大(1/2)、导管较稳定和能量较小(22±4) W。

比较试消融成功和失败的放电参数发现，试消融成功时的心室波提前度、心房波振幅和导管稳定性均优于试消融失败时，所使用的消融能量较低，AV波比值较大；旁路阻断时间越短者心室波提前度越大、心房波振幅越高、AV比值越大、导管越稳定。

讨论影响右侧房室旁路消融成功率最重要的因素是导管操作技术和靶点图指标，建议采用如下主要操作步骤：(1)初标消融靶点。先初标整个右房室环，确定是否为右侧旁路及其数目，作为消融成功后的检查对照。在透视上确定导管位于右房室环的方法是：①根据心影和周围导管如右室和冠状静脉窦导管的位置关系判断；②根据标测导管尖端在房室环上特有的运动形式判断；③根据房室环特有的标测电图判断。然后，以此标测点为出发点，采用外延法和内插法依次标测整个右房室环，以钟点法记录标测结果。房室旁路靶点图特征是：①窦性预激或心房起搏时V波提前于心电图预激波；②心动过速或心室起搏时A波最提前；③AV或VA波完全融合。(2)精标消融靶点。所谓靶点即两条直线的交叉点，确定旁路的靶点即在右房室环平面上确定靶点的“水平线”，在右房室长轴平面上确定与房室环“相切”的靶点“垂直线”。具体操作方法是在初步标测确定的靶点附近，分别沿房室环走行方向和与之垂直的心房和心室内膜方向略微移动导管，当记录到A波振幅较高(大于V波1/4)且AV或VA波融合良好的心内膜标测电图时，即可确定为旁路部位。(3)选择放电时机。即确定导管尖端与靶点组织接触良好，判断指标有：①A波振幅大于0.5 mV、V波振幅大于2.0 mV；②连续观察10个心动周期稳定性大于60%；③导管尖端随心脏呈特征性运动。(4)分析消融效果。根据旁路阻断时间判断消融效果。旁路在1 s内阻断者，提示定位准确，接触良好，能量合理，效果肯定，一般不需加固消融；旁路在2～5 s内阻断者，提示导管与靶点组织接触不良，应在原部位加固消融，以保证远期效果；旁路在6～10 s内阻断者，提示标测靶点不够准确，对旁路传导迅速恢复者应重新准确标测后放电，对旁路传导不恢复者应在该点附近反复多次大能量加固消融；旁路在10 s以上阻断者，提示标测部位不准确，应重新准确标测靶点后重新消融。(5)诊断性消融。对于多次标测定位消融不成功的病例，可在靶点附近作移动式或诊断性消融，即在放电过程中缓慢移动导管，同时监测放电效果，旁路短暂阻断的部位即加固消融部位，采用这种方法能增加复杂病例的成功率。