关键词： 心脏起搏；窦房结；房室传导；随访

【摘要】目的了解心房按需起搏器(AAI)植入术后窦房结和房室传导功能的远期转归。方法对22例植入AAI起搏器患者用食管心房起搏检测术后远期双结功能电生理参数，并与术前比较分析(t检验)。随访时间30～102个月。结果窦房结功能：SACT、SNRT、CSNRT参数与术前比较(P＞0.25)差异无显著性。房室传导功能：心电图未发现显性房室传导障碍，术前房室传导功能障碍者未见明显加重，检测房室传导文氏阻滞点无隐性阻滞，与术前比较(P＞0.25)，差异无显著性。房室传导2∶1阻滞点，与术前比较(P＞0.25)差异无显著性。结论病态窦房结综合征患者植入AAI起搏器后，窦房结功能和房室传导功能未见有意义的减退，也未出现起搏器依赖性。

Long-term electrophysiological follow-up of bi-nodal functions after permanent AAI pacing

HUANG Chengyi.People's Hospital of Fenghua,Fenghua 315500

【Abstract】ObjectiveTo assess the long-term consequence of sino-atrial nodal(SAN)and atrio-ventricular nodal(AVN)functions after permanent AAI pacing.MethodParameters reflecting SAN and AVN functions measured with trans-esophageal atrial pacing technique prior to and 30～120 months after implantation of AAI pacemaker in 22 patients were assessed and compared.ResultsAbout the SAN function,the sino-atrial conduction time(SACT),sinus node recovery time(SNRT)and corrected sinus node recovery time(CSNRT)were longer than that of pre-operative values in 17 cases(77.27%),but became shortened in 5 case(22.71%),and even returned to normal in one of them.On the whole scale,the differnce was not significant(P＞0.25).About the AVN function,no manifestating AVN conduction disorder could be observed in conventional ECG during follow-up.Occult minor AVN conduction dysfunction in some patients before implantation was not worsened during follow-up.The Wenckebach points were lowered(but still above 120 bpm)in 13 cases(59.09%),but were improved in 6 cases(13.64%).The AVN 2∶1 block points were lowered in 11 cases (50%),but were improved in 5 cases(22.27%),and had no chang in 6 cases(22.27%).On the whole scale,the difference was insignificant(P＞0.25).ConclusionSAN and AVN functions would not be deteriorated further after AAI pacemaker implantation.No pacemaker dependence occurred in this series.

【Key words】Cardiac pacingSino-atrial nodeAtrioventricular conductionFollow-up

本文对心房按需起搏(AAI)起搏器植入术后的病态窦房结综合征患者作窦房结和房室传导功能的远期电生理随访，旨在了解AAI术后病态窦房结综合征患者双结功能的转归。

资料和方法

1.随访对象：1990年2月至1996年6月本院植入的起搏器患者中，术后长期应用AAI方式的患者共23例，其中1例因频发心房颤动不能进行双结功能测定。总计随访22例，男性13例，女性9例，年龄40～76(55.78±21.96)岁；术前病程6～120(67.8±43.32)个月。单纯病态窦房结综合征20例，双结病变2例。临床有晕厥史11例(15例次)，黑5例(7例次)，心功能失代偿8例，其中2例伴有晕厥，3例伴有黑。动态心电图平均心率45～56(48.20±4.53)bpm，最高心率68～101(84.51±20.12)bpm，14例伴房性早搏，其中3例伴阵发性心房颤动，3例伴室性早搏，2例具有双结病变者，例1心电图示一度房室阻滞，例2伴完全性右束支阻滞(CRBBB)。

2.术前食管心房起搏检测(TEP)双结功能参数：(1)窦房结功能：窦房传导时间(SACT)120～356(174.20±54.17) ms，窦房结恢复时间(SNRT)1400～2500(1812.72±248.02) ms，校正窦房结恢复时间(CSNRT)550～800(622.56±180.53) ms。(2)房室传导功能：房室传导文氏阻滞点(文氏阻滞点)85～155(137.95±17.71) ppm，房室传导2∶1阻滞点(2∶1阻滞点)105～175(155.53±13.41) ppm。

3.起搏器和导线种类：(1)起搏器：单腔起搏器(SSI)19台，单腔频率适应性起搏器(SSIR)1台，术后程控为AAI，双腔起搏器(DDD)2台，术后程控为AAI。(2)心房导线种类：22根导线均为“J”型导线，其中单极导线18根，双极导线4根，均在右心耳起搏。

4.随访方法：术后每3～6个月复查心电图或动态心电图观察其房室传导情况，动态心电图复查时起搏频率不作变动，在心电图复查时，如未见自身心律即程控降低起搏频率至能出现自身心律为止，然后取其自身心律中最短的PR间期测量，PR间期＞0.20 s者判为一度房室阻滞。

AAI术后用TEP检测窦房结功能和房室传导功能电生理参数，其方法和判断标准均与术前一致。检测前患者在安静状态下取平卧位，逐渐把起搏器的电压、脉宽、感知灵敏度程控至起搏器不能起搏为止。并立即记录停止起搏后的心电图和心电监护心率及心律变化情况。再平卧休息20～25 min，待患者情绪和心率完全稳定后再检测SACT，SNRT，CSNRT及文氏阻滞点和2∶1阻滞点各项参数。采用Narula法测SACT，反复5次，取其平均值；采用S₁S₁分级递增法检测SNRT和房室阻滞点，设置较患者自身心率快20 ppm的频率起搏，每次刺激30 s，记录10个窦性周期，间隔2 min后再以20 ppm递增的频率起搏，直至出现2∶1阻滞点为止。

结果

停止起搏后，22例患者中有14例心电图出现一过性心动过缓，最长RR间期为＞1500～2280 ms。窦房结功能：SACT 122～415(197.80±70.35) ms，其中17例比术前延长5～97(33.58±47.45) ms，5例缩短25～50(39.40±22.21) ms；SNRT 1200～2800(1937.73±389.38) ms，17例比术前延长20～800(272±0) ms，5例缩短80～840(322±0) ms，其中1例SNRT为1200 ms，属正常范围。CSNRT 500～850(630.30±183.25) ms，17例比术前延长5～10 ms，5例缩短5～8 ms，其中1例为500 ms，属正常范围。房室传导功能：单纯病态窦房结综合征患者术后多次心电图记录未见显性房室传导功能障碍，2例双结病者也未见房室传导功能进一步减退。文氏阻滞点，75～155(130.45±18.98) ppm，其中13例比术前增加5～35(11.54±8.57) ppm，6例减少5～10(7.5±0) ppm，3例无变化。2∶1阻滞点，100～175(150.3±18.17) ppm，11例下降5～20(8.64±6.52) ppm,5例增加5～15(9±0) ppm，6例不变。各项参数与术前配对比较，t检验差异均无显著性(P＞0.25)，随访时间30～102个月。

讨论

1.窦房结功能

在TEP随访检测时，停止起搏后，即刻记录的心电图中分析，其中63.63%(14/22)出现一过性缓慢心律，其中9例为窦性静止、二度或三度窦房阻滞，2例伴室性早搏；5例为交界性心律，持续2～3 min后心率逐渐增快，后趋于稳定。部分患者略有头晕，但无一例出现黑及胸闷、心绞痛等严重心脑供血不足的表现，也未见起搏器依赖性。14例中，2例为术前双结病变，12例均为术前SNRT＞1850 ms，CSNRT＞630 ms者。窦房结功能参数变化：SACT 77.27%(17/22)比术前延长，22.72%(5/22)比术前缩短，术前术后比较(P＞0.25)，差异无显著性。SNRT、CSNRT 77.27%(17/22)比术前延长，22.72%(5/22)比术前缩短，其中1例恢复至正常范围；SNRT及CSNRT术前术后比较(P＞0.25)二者差异均无显著性。在本组远期电生理随访发现，AAI起搏后无起搏器依赖性，窦房结功能未见继续减退。

2.房室传导功能

术后定期心电图及动态心电图复查中未见显性房室传导功能减退，TEP检测文氏阻滞点，59.09%(13/22)比术前减低，27.27%(6/22)提高，13.64%(3/22)无变化；2∶1阻滞点：50%(11/22)下降，22.72%(5/22)提高，27.27%(6/22)不变，AAI起搏术前术后比较(P＞0.25)，差异无显著性。本组病例AAI起搏后房室传导功能的变化趋势同国内外报道基本接近，国外Hayes报道AAI起搏术后房室阻滞发生率为3.4%，Rosenqvist报道为0.6%，这两组作者认为房室阻滞发生率极低，意义并非十分重要^［1，2］。国内文献报道AAI术后房室阻滞发病率也不多^［3］。唯与Brandt等^［4］报道AAI术后房室阻滞发生率高达8.5%则有差别^［4］。

总之，本组患者AAI起搏术后窦房结功能和房室传导功能未见有意义的减退，也未发生起搏器依赖性。对术前房室传导功能有轻度障碍者，术后未见明显加重。这可能与AAI起搏后，心排出量增加，对窦房结和房室结区及传导系统的血供改善有关。为顾虑远期的房室传导功能障碍而限制AAI起搏器使用尚可不必。

参考文献

1Hayes DL,Furman S.Stability of AV conduction in sick sinusnode syndrome patients with implanted atrial pacemakers.Am Heart J,1987,104∶644-647.

2Rosenqvist M,Obel IWP.Atrial pacing and the risk for AV block:is there a time for change in attitude?PACE,1989,12∶97-101.

3耿仁义，朱中林，李伯君.心