自1931年Feil等首次根据运动后心电图变化诊断冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)以来，其间运动负荷试验的临床应用已从单纯判定心肌缺血，发展到分析病情及评价疗效和预后等方面。另外，近年来这项检查在冠心病以外的其它疾病的应用及非ST参数的研究上有较大进展。同时还发展了药物、放射性同位素心肌显像，超声心动图等运动试验。

一、方法学研究

心电图运动试验(EET)包括单级负荷试验，即二级梯试验和多级负荷试验，如踏车试验及活动平板两大类。前者因负荷量不足致敏感性差等原因，目前国内外已趋淘汰。踏车试验在欧洲较盛行，缺点是运动量的主观控制性强和运动的最大氧摄取量(Vo₂max)低于平板试验5%～10%。美国现阶段采用的几乎全部为活动平板。以下重点阐述活动平板负荷试验的一些研究进展。

1.试验前准备据美国新近发展的《EET指南》要求，主要包括：①试验前应禁食或禁吸烟3 h，同时12 h内需避免剧烈体力活动；②尽可能在试验前停用可能影响试验结果的药物，但应注意β受体阻滞剂骤停后的反弹现象。目前只强调于试验前详尽询问并记录所服药物的种类、剂量和时间；③与以往不同，试验前过度换气12导联心电图已不再作为常规，主要因其降低试验特异性有关；④除常规12导联外，近年发展了CM₅双极导联，以增加检测的敏感性及稳定性，尤其对某些参数如QTc、ST/HR斜率等^［1］。

2.方案活动平板EET最常用的试验方案目前有改良Bruce方案，改良Naughton方案和Balke方案等。大量临床实践已表明，改良Bruce方案尤其适宜于国人，其优势在于7级运动阶段的合理设置。无论哪种方案，理想的运动时间已证明以持续8～12 min为宜，延长时间并不能增加诊断精确性，同时不利于运动耐量的评估。具体方案的选择应据不同患者的病情而定。不同方案之间的比较注意应以Vo₂max为准，而不是运动时间。对活动平板而言，有人推荐持续9 min且逐渐增级的运动方案，认为具有能更精确估测代谢当量(MET)水平等诸多优势。晚近研究发现，症状限制性运动方案，对心肌梗塞后患者检出心肌缺血的机会是亚极量方案的1.9倍，且能更好地评价其峰值运动耐量^［1］。

3.安全性及终止指征EET一般是安全的，近期一项荟萃分析统计表明，EET总并发症(严重心律失常、心肌梗塞、低血压、休克、极度疲劳和肌肉损伤等)发生率约1%左右，心脏性猝死(心室颤动/心室扑动)为5/1000以内。心肌梗塞后(7天)患者发生致命性心脏事件，如心脏破裂为0.03%，非致命性心脏事件为1.4%^［1，2］。

EET的终止方式有症状限制性和心率限制性(目前常采用达预期最高心率的75%或以上)。《EET指南》中限定的绝对终止指征有：①收缩压下降≥10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；②中度至重度心绞痛；③恶性神经系统症状，如晕厥；④低灌注，如紫绀、苍白；⑤持续性室性心动过速；⑥ST段抬高≥1.0 mm。与以往不同，单纯室性早搏、新发生轻度心绞痛等，已不再作为EET绝对终止指标^［1］。

4.适应证、禁忌证的演变EET除仍最常用于临床怀疑为冠心病的不典型心绞痛患者外，近10余年来，在评估已明确冠心病的严重程度，判定药物、介入治疗及外科手术后疗效，评价有关心律失常，分析病情预后，作为康复治疗和儿科EET研究等方面，取得了较大进展。并制定了相应的指南。此外，作为冠心病易患人群(2项以上易患因子)及从事特殊职业人群的普查手段也有一定意义，但对正常人群进行冠心病普查，已公认毫无价值，相反可能造成巨大经济损失及医源性心脏病。近年有报道EET对冠状动脉介入治疗术后再狭窄的评估，有一定预测价值。

EET的禁忌证近年亦有一些变化，晚近指南制定的绝对禁忌证包括：①2天以内的急性心肌梗塞；②药物未控制的不稳定性心绞痛；③产生症状或血流动力学障碍的未控制心律失常；④严重主动脉瓣狭窄；⑤未控制的症状明显的心力衰竭；⑥急性肺动脉栓塞；⑦急性心肌炎或心包炎；⑧急性主动脉夹层。其中，无严重并发症的急性心肌梗塞患者接受EET的时间已前移至梗塞后3天即可进行。严重高血压和流出道梗塞型心肌病已列为相对禁忌证。而既往认为可行EET的先天性完全房室阻滞亦列入相对禁忌证^［1，2］。

由此可见，活动平板EET的应用范围已明显拓展，禁忌证有所放宽，这与临床研究领域增加、治疗手段更新和EET经验积累等有关。

二、临床研究进展

1.EET指标评价ST指标在排除了心室肥大、药物、束支阻滞或其它器质性心脏病的情况下，ST段下移以出现在胸前导联最有意义。Miranda等研究表明，对无心肌梗塞病史及静息心电图正常的患者，胸前导联(尤其是V₅)是诊断冠心病的可靠导联，而Ⅱ导联则易出现较高的假阳性，诊断价值有限，因此，最近有建议下壁导联ST段下移2 mm以上才有意义。最近一项大样本研究再次表明，以J点后60 ms作为测定ST段下移标准，准确性最佳。ST段形态中，仍以水平型和下斜型下移具诊断意义，尤以后者反映的血管病变更严重。晚近Lolatgis认为，不同ST段形态其阳性诊断标准不一致，下斜型、水平型和上斜型ST段的阳性标准分别为J点后60 ms处下移≥1 mm，≥1.5mm及≥2 mm。研究表明，对严重冠心病患者，较低水平负荷(＜7 MET_S)即发现ST段下移＞0.2 mm，常提示缺血心肌区侧支形成不良。ST段改变出现早，持续时间长，涉及导联数多及伴血压下降是反映病变严重的可靠指标。最近有人观察了单纯运动恢复期ST段下移的临床意义，认为提示心肌缺血，并是左室受损的间接指标，但预后意义小。然而，大量临床研究表明，运动诱发的ST段下移表明的缺血部位与冠状动脉造影结果的对应性较差。

ST段抬高的意义则依是否出现于病理Q波导联而不同。常见的类型为出现于既往有心肌梗塞的前壁导联(V₁和V₂)上，认为提示存在心肌无活动区或室壁瘤，见于大约50%的前壁和15%的下壁心肌梗塞患者。但晚近Schneider发现，存在Q波的导联若出现运动诱发的ST段抬高伴T波伪改善时，强烈提示存活心肌(myocardium viability)，并可能从血管再通术中获益，这种ST-T改变预测左室功能改善的敏感性80%，特异性达89%；若静息心电图无Q波，运动ST段抬高则常说明患者存在冠脉近端重度狭窄或痉挛，并伴远端侧支循环不良且病情进展较快，多数尚有室性心动过速发生。可见，运动诱发ST段抬高诊断冠心病似更具特异性，但敏感性低。

迄今为止，最大ST/HR斜率被认为敏感性和特异性均高于单纯ST的一项指标，具有不受药物、性别影响，尤适宜于上斜型ST段下移和低水平负荷者等优点。被认为可作为冠状动脉造影前的筛选，PTCA及搭桥术后疗效随访及再狭窄预测和大规模流行病学调查，缺点在于计算烦琐，心肌梗塞早期易致假阴性，而心肌病及主动脉瓣病变可出现假阳性^［1］。

非ST指标迄今为止，QRS波、T波改变作为心肌缺血指标仍未被普遍接受，原因在于特异性不高，而受运动、心脏充盈压、交感神经张力等非缺血因素影响较大。目前较一致的观点是QRS波可结合ST段下移综合评审，尤其在左束支阻滞、预激综合征或服用洋地黄时。对运动诱发的T波倒置，现认为在静息心电图正常时，它是心肌缺血的有力指征，并常提示左前降支狭窄。运动致心电轴左偏可能与心肌缺血相关。最近有文献报道了运动致QRS波及ST段时限延长，收缩压心率比值和运动后QT离散度增加等新指标，其中后者以≥60 ms为标准，诊断冠心病敏感性和特异性可达70%和95%。

运动耐量及血流动力学，多数研究证实，冠心病患者在出现心绞痛，ST段下移或严重室性心律失常而无法完成Bruce方案Ⅱ波或相似的运动量(≤6.5 MET_S)时，大多提示多支病变。血流动力学改变包括血压和心率改变时机能异常，阳性标准前者为运动中收缩压较基础时不升高(≤130 mmHg)，甚至下降10 mmHg以上和/或舒张压上升≥15 mmHg；后者为在Brcue方案4级时，其运动心率仍＜120 bpm。二者均提示多支血管病变，预后不佳。一般认为，运动耐量较心率反应异常更准确可靠^［1］。

2.多因素分析为改善单一指标诊断冠心病的局限性，提高诊断效能，近年来，国外推崇多因素分析方法，如Bayes判别理论和Logistic回归模型等可将EET诊断冠心病准确性提高了10%～15%左右。指南中综合了24个多因素研究结果，入选判别公式能力最强的几项指标包括性别、症状、年龄、高血脂等临床资料和ST段形态及压低幅值、最大心率、运动耐量、运动诱发心绞痛等运动指标。该方法的不足之处在于因受试人群、指标和统计方法选择的不同，各实验室得出的诊断模型不尽统一，因而难以推广应用^［3］。

3.不同人群的应用进展总的来说，据已有文献荟萃分析，经与冠状动脉造影对照，EET诊断冠心病的特异性为69%～90%，敏感性随病变血管支数增多，从45%递增至100%，预测准确性平均75%左右(包括心肌梗塞、静息ST段下移和左室肥厚等患者)^［2］。引起假阳性的因素常见有各种器质性心脏病、洋地黄、雌激素、抗抑郁药、异常基础心电图、女性X综合征、过度换气、贫血、电解质紊乱等；引起假阴性的原因主要有单支病变，抗心绞痛药物及导联数等^［1］。

心肌梗塞患者随着近10年来治疗手段的迅速更新，运动试验有了更广泛的应用。若低负荷运动即诱发ST段改变和/或心绞痛，常预示不稳定心绞痛、再梗塞、猝死等不良临床后果，尤其当运动耐量≤5 MET_S，或收缩压升高小于10～30