关键词： 线性消融；心房扑动；Swartz鞘；峡部

【摘要】目的了解8 F SAFL型Swartz长鞘在心房扑动消融中的作用。方法左前斜45度影像定位下，在三尖瓣环5～6点处划线消融三尖瓣环与下腔静脉开口之峡部。结果11例普通型心房扑动患者全部消融成功，随访4～18个月，1例复发，再次消融获得成功。结论在峡部消融中应用Swartz长鞘能使大头导管良好固定，并使峡部组织与大头接触密切，较易做到峡部线性消融，达到相当于完全性双向阻滞的满意消融效果，且缩短透视和操作时间。

Initial experience of rdiofrequency catheter ablation for atrial flutter under the support of Swartz shealth

YANG Pingzhen,WU Shulin,LI Haijie,et al.Department of Cardiology,Guangdong people's Hospital,Guangzhou 510100

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of Swartz shealth of type SAFL during radiofrequency catheter ablation for common type atrial flutter.MethodAs viewed in left anterior oblique 45° projection,linear ablation was performed in the tricuspid annulus 5 to 6 o′clock under the support of Swartz shealth of type SAFL and bidirectional block in the isthmus between the tricuspid annulus and the inferior vena cava opening was achieved.ResultsIn 13 cases of common type atrial flutter,all underwent successful ablation.After follow-up of 4 to 18 months,atrial flutter recurred in one patient and ablated successfully by another procedure.ConclusionUnder the support of Swartz shealth of type SAFL,ablation catheter electrode was stable and closely contact with the isthmus tissue.Real linear ablation in the isthmus was accomplished,so a complete bidirectional conduction block was guaranteed,the recurrence rate reduced as well as the fluroscopy time and the procedure time were shortened significantly.

【Key words】Linear ablationAtrial flutterSwartz sheathIsthmus

导管射频消融术发展至今，已成为根治大多数耐药性快速心律失常的有效方法。近几年来，心内电生理研究表明普通型心房扑动是一个在右房内经过下腔静脉、冠状静脉窦口和三尖瓣环之间的峡部慢传导区的大折返环所致^［1］，射频消融治疗心房扑动成功率很高，效果好，并发症少。

资料和方法

患者选择：1996年10月～1997年12月期间共收治11例患者，男性8例，女性3例，年龄48±14(15～64)岁。8例患者为持续性心房扑动，3例为阵发性心房扑动，且曾应用两种以上抗心律失常药物治疗无效。1例伴有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄；1例合并三度房室阻滞，在植入永久性起搏器前行射频消融治疗；2例合并房室结折返性心动过速；1例伴房室折返性心动过速，在消融心房扑动成功后上述心动过速仍存在，并分别消融成功；2例合并阵发性心房颤动。其中4例患者出现心动过速性心肌病。

心内标测及消融：穿刺双侧股静脉，3根6 F 4极导管分别放置于高位右房，三尖瓣环和右心室心尖部。穿刺左锁骨下静脉放置1根6 F 4极导管至冠状静脉窦内。用Siemens 12导生理记录仪同步记录体表Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V₁和心内电图，纸速为25～200 mm/s。在自发或诱发的心房扑动情况下，从右股静脉插入1根8 F SAFL Swartz长鞘。鞘内插入8 F EPT温控消融导管，在左前斜影像定位下，操纵大头导管进入右室。再回撤至三尖瓣环约5～6点处，标测到小A、大V时开始划线消融。采用EPT温控射频仪，温度为60～65℃，输出功率为35～50 W，每隔3～5 mm放电20～30 s。慢慢将大头导管回撤至下腔静脉开口处。若在放电过程中心房扑动终止，则坚持划线至下腔静脉开口处。当一次划线消融后，若心房扑动仍未终止，则稍稍改变大头位置后再次划线消融，直至终止心房扑动。心房扑动消融后观察15～30 min，并静脉滴注异丙肾上腺素后再行心房程序刺激及快速右房刺激检测消融效果。

随访：所有病例消融后3天、1个月、6个月及1年进行随访。对疑有心房扑动复发病例行食管起搏或24小时动态心电图检查，术后1～3个月内每天口服阿司匹林0.1 g抗凝治疗。

结果

8例患者为持续性心房扑动，3例患者在心内电生理检查过程中诱发心房扑动。所有患者的心房扑动均在放电过程中被终止，且发现终止心房扑动的部位全部在峡部中央区域，靶点处均为大A、小V波。但A波不一定有双电位或碎裂电位，也不一定明显提前于体表心电图房扑波(Fl波)。心胸比率较大者在三尖瓣环5∶30附近划线消融容易成功，而心胸比率正常者则在6∶00附近容易成功。本组11例患者的普通型心房扑动均采用三尖瓣环至下腔静脉口之间的峡部划线消融，并均采用8 F SAF Swartz长鞘，每个消融点均能达到预设温度，证明大头电极与心肌组织接触良好，所有病例全部消融成功。两例合并心房颤动者射频消融后心房颤动仍能诱发，但持续时间缩短。平均手术时间为(70.6±10.6) min，放电次数为8～10次，X线暴露时间为(14.5±4.1) min。

本组患者术中及术后随访未发现并发症，平均随访50周，术后3天有1例复发。

讨论

电生理学家已证实^［2］：(1)普通型心房扑动是一种折返性心动过速；(2)发生机制于右房内大折返环，折返环经过下腔静脉口、冠状静脉窦口和三尖瓣环之间的峡部；(3)峡部内有一缓慢传导区。心房扑动时缓慢传导区是终止心房扑动、影响心房扑动频率以及抗心律失常药物作用的部位。目前心房扑动消融有两种方法：一是根据局部激动电位的标测和消融；二是根据解剖和影像定位进行线性消融。

本组病例全部采用线性消融三尖瓣环至下腔静脉口之间的峡部，所有病例都获得成功。在采用解剖线性消融时因心胸比率不同，划线消融的位置有所不同。可能是由于心脏大小不同而使峡部表现在X线的影像不同所致。在线性消融峡部过程中，使用8 F SAFL型Swartz长鞘非常重要，它能很好地固定消融导管，使之与心肌密切接触，并能做到真正的线性消融，提高消融成功率，减少复发和缩短操作及X线照射时间。

随着心内电生理标测及消融技术水平的不断提高，目前认为把不能诱发心房扑动作为心房扑动消融成功的标志是不够确切的，心房扑动复发率可高达10%～40%。Poty^［3］等报道，心房扑动消融成功的标志应为消融后峡部出现完全性双向阻滞，即分别在右房下侧壁和冠状静脉窦口起搏，判断右房下部之峡部出现完全性双向阻滞作为心房扑动消融成功的终点。这种方法比较确切，且可以在窦性心律下消融心房扑动，复发率很低，但需要有Halo电极导管及12导联以上多导生理记录仪，心内标测也比较费时^［4］。本组由于条件所限，只做了2例患者峡部阻滞的检查，并证明划线消融心房扑动成功后峡部出现完全阻滞，所有病例长期随访只有1例复发，复发率低的原因，可能与应用8 F SAFL型Swartz长鞘有关， 因它可使大头电极与心肌组织接触紧密，完全达到预设温度，较易做到线性消融。

参考文献

1Olshansky B,Wilber BJ,Hariman RJ,et al.Atrial flutter-update on the mechanism and treatment.PACE,1992,15∶2308-2335.

2Cosio FG,Arribas F,Lopez GM,et al.Atrial flutter mapping and ablation.I.Studying atrial flutter mechanisms by mapping and entrainment.PACE,1996,19∶841-853.

3Poty H,Saoudi N,Mohan N,et al.Radiofrequency catheter ablation of atrial flutter.Circulation,1996,94∶3204-3213.

4马坚，王方正，Saoudi N,等.下腔静脉、三尖瓣环峡部的射频消融治疗心房扑动.中华心律失常学杂志，1997，1：27-31.

(收稿：1999-04-11修回：1999-06-28)