对植入了心脏起搏系统患者的定期随访是心脏起搏治疗的重要一环,通过随访可以了解心脏起搏系统(起搏器和导线)的治疗效果,有无副作用和并发症,起搏器是否处于最佳工作状态,使患者最大受益。尤其近年来起搏器工艺水平迅速发展,各种新型起搏器不断问世,程控参数增多,功能多样化,更需加强随访观察。目前我国尚无统一随访标准,各家医院工作情况差异甚大,尚不能做到对每例植入起搏器患者都进行不可缺少的定期随访。为提醒同道们对起搏治疗患者随访的重视,本期重点刊登几篇关于起搏治疗患者随访诊的文章,从不同角度谈谈各自的经验和体会。

一、随访目的

(1)了解患者反应和起搏器治疗效果;(2)预测可能发生的起搏系统异常,如患者起搏心率变慢,预示可能发生电池耗竭或感知异常;(3)发现和处理起搏系统功能故障;(4)适当的体外程控，充分发挥起搏器的功能,适应患者需要,减少起搏系统并发症;(5)延长起搏器使用寿命;(6)进行流行病学调查,获得生存率统计,在临床实践中,无法选出一组不经治疗而在病因,心律失常类型,心功能等方面均与起搏治疗组匹配的患者与心脏起搏治疗的患者组相比较,因而很难获得植入起搏器后真正的生存率提高的数字,但毫无疑问,植入起搏器后可改善患者生活质量,延长患者生命。

二、随访方法

随访方法甚多,不可能要求在一个患者身上面面俱到,需根据患者具体情况及各个医院的不同条件,使用切实可行的方法,达到随访目的。

1.病史与体格检查

这是最基本而又不可缺少的随访方法,以了解患者对起搏治疗的反应,是否合并其它疾病。

2.常规心电图

对识别起搏器功能正常和异常极有价值,只有通过心电图才能明确起搏系统功能是否正常,有无起搏和感知或其它故障。心电图是简单易行而又极重要的诊断工具,随访时每例均应做一份心电图。

3.动态心电图

间歇发生的起搏系统功能故障,常规心电图有时难以发现,动态心电图可以把患者症状发生时的心电图记录下来,证实或排除患者的症状是否与起搏系统故障有关。

4.电话遥测心电图

其最大优点是可以远距离操纵,记录当时患者的心电图变化,对不能到门诊定期复诊起搏器患者特别有用。

5.活动平板运动负荷试验

可评价患者窦房结和房室结功能,确定可否采用AAI、VDD等工作方式，此外对程控适当的起搏器参数亦有帮助。

6.X线胸片

对观察心脏大小,心功能状况,电极导线位置,导线断裂等极有帮助。

7.超声心动图

可评价患者的心功能及血液动力学变化。

8.起搏器的特殊检查

(1)磁铁试验:磁铁试验是检测起搏器功能的一种简单易行而又很重要的方法,尤其适用于完全为自身心律,无起搏信号的患者。由于双腔起搏器引起的起搏器介入性心动过速(PMT),放置磁铁后因起搏器失去心房感知,即可终止PMT。(2)胸壁刺激试验:原理是采用高输出电压,高刺激频率的体外起搏器,抑制体内起搏器的电脉冲发放,籍以观察起搏器的感知功能和患者对起搏器的依赖性。尤其适用于全部为起搏心律无自身心律的患者。患者在更换起搏器前应进行此项检查。此外用此试验也可终止某些心动过速。(3)起搏阈值测试:目前许多新型起搏器均具有自动阈值测试功能,便于随时调整输出能量,延长起搏器寿命。(4)起搏器的遥测询问:这项技术可将起搏器存贮的各项资料通过程控仪调出并打印出来,籍以检查和核实起搏器各项功能,各种参数,发现可能出现的起搏器故障,便于及时处理。

三、体外程控

体外程控是起搏患者随访不可缺少的部分。通过程控可发挥起搏器最大治疗效果,某些起搏系统故障也可经程控解决,不必再行手术定位电极导线或更换起搏系统。体外程控需由程控仪完成。目前各起搏器厂家均有自己制造的程控仪,适用于本厂生产的起搏器,若使用不适当的程控仪,可对起搏器的线路造成损害。程控的内容甚多,需根据患者的需要而选择不同项目,例如输出能量(电压和脉宽),起搏频率,感知灵敏度,不应期,工作方式,AV间期,特殊功能的启动与关闭(如自动阈值测试,自动工作方式转换,随频率而变的动态AV间期,自动不应期延伸,自动心动过速终止等)。

值得一提的是植入型心律转复除颤器(ICD)的体外程控更为重要,准确地识别和适当的治疗参数搭配,可有效地终止室性心动过速或心室颤动,如程控参数不适当,不仅不能终止室性快速心律失常,甚至使心律失常恶化,危及患者生命。

当前,我国各医疗单位在使用掌握体外程控方面差别较大,总的来说是个薄弱环节。受设备和技术条件限制,有的单位还未开展此项工作,使起搏器未能发挥其最大治疗效果,也妨碍对新型起搏器的使用。今后,应通过不同途径加强随访工作。

四、随访期限

植入起搏器后多长时间随访一次,由于患者和医院情况不同,难以统一。原则上应每1～3个月定期随访一次,植入起搏器的早期和后期应加强随访,甚至1～2个星期一次,以发现早期故障和后期电池耗竭,便于及时处理,中间阶段由于电极导线和脉冲发生器性能稳定,可以适当延长随访期限,每6～12个月随访一次。

此外,ICD治疗是一项高科技项目,ICD的功能复杂,价格昂贵,与患者生命安全密切相关,因此需要每2～4周随访一次,甚至持续置于医师监视之下,一旦发生问题便能立即送进医院。我国近两年来ICD的临床应用较过去发展甚快,已有近百例患者应用ICD治疗,但随访工作尚跟不上,患者还不能定期去医院随访,程控仪也不是植入ICD的医院均有配备。这是急待解决的问题。