关键词： 旁路；导管射频消融

【摘要】目的介绍5例经导管标测和射频消融证实的以冠状静脉窦(CS)壁心肌为心房插入点的后间隔旁路。方法常规电生理检查定位旁路在后间隔,以7 F大头导管标测左、右后间隔和二尖瓣环左心房侧(房间隔穿刺),均找不到比CS电极处更理想的标测电图,多次高能量消融不成功。经右心房将大头电极送至CS口或CS内,标测到典型靶点图,低能量消融成功。结果5例患者男性3例,女性2例,年龄38±17岁。旁路以CS口1 cm内为插入点者3例,2 cm内者2例。心动过速中放电3例,右室起搏时放电2例,能量10～20 W,旁路均在2 s内阻断。随访14±6个月无心动过速复发。结论CS壁全程都可成为房室旁路的心房插入点。这种旁路走行偏心外膜,如果在左、右后间隔心内膜难以有效标测和消融,应仔细标测CS壁,准确定位后以低能量或温控方式在CS壁上消融。

Coronary sinus wall as the atrial insertion site of posterior septal atrioventricular accessory pathwayLU Caiyi,MA Changsheng,HUANG Congchun,et al.Air Force General Hospital,Beijing 100036

【Abstract】ObjectivesNot infrequnently it is difficult to map and ablate the posterior septal accessory pathway(PSAP)due to the complicated anatomy of the posterior septal region involved which makes the AP's atrial insertion sites variable.Five patients(3 males and 2 females,age averaging 38±17)with the coronary sinus wall as the atrial insertion site of PSAP are reported.MethodsRegular electrophysiologic mapping and radiofrequency(RF) ablation procedures were carried out.The target sites at posterior septum were approached first from RA and LV(by both retro-aortic and trans-septal way)cavity,and then in coronary sinus.ResultsThe atrial insertion sites of the PSAP's were found to be located in the coronary sinus proper,within 10 mm from the coronary sinus ostium in 3 cases,and within 20 mm from the coronay sinus ostium in 2 cases.They were all successfully interrupted by RF application with 10～20 W for 2 seconds.RF were applied during AVRT in 3 cases and during RV pacing in 2 cases.At the end of average 6 month follow-up,none was found to have tachycardia recurrence.ConclusionFor PSAP,mapping should be carried out in the coronary sinus if routine approach is unsuccessful.Once when the atrial insertion site was confirmed to be on the coronary sinus wall,RF ablation should be performed with temperature-controlled mode.

【Key words】Accessory pathwayRadiofrequency catheter ablation

后间隔旁路是变异较大的心脏房室旁路,在导管射频消融治疗中难以标测定位,其原因是后间隔的复杂解剖结构使旁路心房插入点的变异程度增大^［1～3］。本组介绍5例经导管射频消融证实的以冠状静脉窦(CS)壁心肌为心房插入点的后间隔旁路。

材料和方法

病例5例患者均为隐匿性旁路,男性3例,女性2例,年龄38±17岁,心动过速病史11±8年,不

作者单位: 100036 北京,解放军空军总医院(卢才义、黄丛春、魏璇、王文清);中日友好医院(马长生)

合并器质性心脏病,服用多种抗心律失常药物不能有效预防心动过速发作。心动过速发作时QRS波正常,心室率207±21 bpm,以普罗帕酮、维拉帕米或三磷酸腺苷(ATP)静脉注射能终止发作。

电生理检查所有病例停用抗心律失常药物5个半衰期以上,检查前取得患者及家属的知情同意。检查设备和方法已有报道^［4,5］,对后间隔旁路位置的定义见图1A。

导管射频消融消融后间隔旁路的操作方法已有报道^［6～8］,简述如下。完成电生理检查和旁路定位后,先用8 F加硬大头导管在右后间隔标测心动过速最早逆行心房激动部位,选择20～50 W放电30～60 s。如多次消融不成功,经右股动脉送入7 F大头导管至左后间隔标测心动过速最早逆行心房激动部位,选择20～50 W放电30～60 s。如多次消融不成功,经右股静脉做房间隔穿刺,将7 F大头导管送入左心房,在后间隔心房侧标测心动过速最早逆行激动部位,选择15～30 W放电30～60 s。如果上述3种方法消融都不成功,将8 F加硬大头导管送入CS,标测逆行心房波充分提前且房室波良好融合的靶点图,以10～20 W放电30～60 s阻断旁路,对旁路传导在2 s内阻断者不作加固消融,否则以同样的能量和时间加固消融2次。

统计学处理资料离散度用±s表示,统计学处理用t检验,以P＜0.05为差异有显著性。

结果

5例患者电生理检查中均能反复诱发心动过速,平均周长290±79 ms,常规CS电图上室房传导时间128±13 ms。左、右后间隔和左心房侧的逆行激动标测结果均提示房室旁路位于后间隔,在这些部位标测到的最短室房传导时间为96±11 ms。5例患者分别在右后间隔心房侧、左后间隔心室和心房侧房室环上放电7±5、11±7、9±3次,无1次阻断旁路传导。

在心动过速中进行CS标测时,发现旁路在CS口1 cm内为插入点者3例,2 cm内者2例(图1B),最短室房传导时间87±6 ms,与左、右后间隔和左心房侧房室环标测的最短逆行心房激动时间相比差异有显著性(P＜0.05)。3例患者在心动过速下放电,2例患者在标测过程中心动过速终止,于是在右室起搏下放电,能量14±3 W,旁路阻断时间均在2 s以内,在CS内放电1.8±0.7次。放电过程中除2例患者诉轻度胸痛并均能耐受60 s放电外,无其它并发症。随访14±6个月,无心动过速复发。

讨论

后间隔旁路的解剖特点心脏后间隔在解剖上称为后角锥状间隙^［9］,从后面看类似倒下的金字塔(图1C),右纤维三角是塔尖,心脏后交叉心外膜及部分CS构成基底部,右房壁、CS口及部分左房壁构成塔身三个面,左室后下突起及肌部室间隔构成塔底。在后交叉部位,两心房交界处位于室间隔偏左,右房压在左房上。因此,对略偏于左或右房侧的后间隔旁路,多数都能在右或左房室环后间隔处心房或心室侧标测和消融成功。但是,正后间隔部位的解剖比较复杂,无论从心内膜还是从心外膜进行标测都较困难。此外,由于冲动传导的多方向性,容易出现在相距较远的多个部位都标测到相近的激动时间的现象。例如本组5例患者在右后间隔心房侧、左后间隔心房和心室侧都能标测到较短和较为接近的室房传导时间。

图1A导管射频消融中对房室旁路部位的定义。后间隔旁路位于图中阴影所示的部位。1＝中间隔；2＝前间隔；3＝游离壁；4＝后间隔B5例患者旁路在CS壁内插入点的位置，以数字表示C心脏后间隔区域类似倒下的金字塔D右心长轴切面观，示CS与房室环距离较远，靠近心外膜一侧的游离窦壁上有较薄的一层心房肌肉覆盖

CS与后间隔旁路的关系走行于心脏后壁的CS长约3 cm,表面有薄层左房肌肉覆盖,在进入右心房的窦口处与右房肌肉相延续^［10］。因此,CS壁全程都可成为旁路的心房插入点,而且旁路走行偏心外膜,距心内膜较远(后间隔金字塔基底部)，从左、右后间隔心内膜难以有效标测和消融(图1D)。本组5例患者先后在右后间隔心房侧、左后间隔心室和心房侧进行多次消融均不成功,但在CS口或CS内前、后壁上标测到靶点后,低能量消融能迅速阻断旁路,而且标测参数明显提前于上述三个部位,提示这些旁路的心房插入点位于CS壁心房肌上。因此,对于明确定位在后间隔的房室旁路,当在右后间隔心房侧、左后间隔心房和心室侧消融不成功时,应仔细标测CS口及其全程前后壁。对明确诊断为以CS壁心肌为心房插入点的后间隔旁路者,建议以较低能量在CS壁上进行消融。

CS内后间隔旁路的消融特点由于CS壁及其附近心房肌较薄,故大头导管操作应尽量轻柔,以免造成CS穿孔。由于CS后壁紧邻心外膜且窦壁较薄^［11］,宜选择低能量放电,以免因患者明显胸痛而限制放电时间和造成CS穿孔,通常将能量控制在15～20 W。如消融不成功,应优先重新标测,而不是增加能量,因为理论上较低的能量即足以影响到CS壁全层。采用温控方式放电则更为理想^［12］。

参考文献

［1］Langberg J,Griffin JC,Herre JM,et al.Catheter ablation of accessory pathways using radiofrequency energy in the canine coronary sinus.J Am Coll Cardiol,1989,13:2376-2384.

［2］胡大一.射频消融治疗室上性心动过速操作要点.起搏与心脏,1993,7:68～69.

［3］蓝玲.快速性心律失常的导管射频消融治疗.见：卢才义，主编.《临床心律失常学》.第1版.北京：中国医药科技出版社,1993.538-564.

［4］Brugada P.Standard diagnostic programmed electrical stim