心房颤动(房颤)的发病率在我国尚无可靠的统计数据,但据临床印象它是除了室性和房性早搏以外发病率最高的心律失常。在70年代以前,风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并的房颤占住院患者房颤中的60%～70%,80年代以后则有所下降^［1］。高血压、冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)、心肌病患者比例增加。在中老年患者中病因不明的所谓孤立性房颤,相当常见。这些患者的妥善处理是内科临床医师面对的难题之一。

病因明确的房颤,如二尖瓣狭窄、甲状腺机能亢进(甲亢)、急性心肌梗塞等合并的房颤主要是基础病因的处理,配合抗心律失常药物。但其它常见的房颤确切病因常不易明确,即使在一些其它症状表现不明显的中老年冠心病、高血压患者,其经常发作与持久的房颤,也很难确定其真实病因,其中不少可能与随年龄增加的心肌传导系统退行性变有关,目前的一般临床检查手段是不易明确的。

为了临床处理的方便,可将房颤分为3种类型:(1)阵发性房颤(paroxysmol atrial fibrillation),可自动转复为窦性心律,持续时间数分钟至数天。(2)持续性房颤(persistent atrial fibrillation),可持续数月,不能自动复律，但可经直流电击或药物转复并维持窦性心律,持续时间多在6个月以内。(3)永久性房颤(permanent atrial fibrilla-tion),不能转复,时间多在6个月以上,多数伴心房或其它心腔的扩大。

面对每一例房颤患者,临床医师要解决的是四个方面的问题,现分别阐述如下:

1.找出并治疗基础病因

如风湿性心脏病二尖瓣病变、急性心肌梗塞、甲亢等,应进行相应处理,此处不详述。

2.将快速的心室率控制在最好的耐受范围内

这是每一例房颤患者首先应达到的治疗目标。快速的心室率,特别是在有器质性心脏病、心腔扩大的患者,会使患者很快出现心力衰竭。目前国内医师可以应用的药物是:(1)静脉注入西地兰(毛花甙C)0.2～0.4 mg,若以前未用过洋地黄类制剂,一般在半小时之后可使心室率下降。以后还可重复使用或口服地高辛维持其作用,这对原有心脏扩大心功能不全者,甚为适用。但洋地黄类制剂起作用较慢,常在半小时至一小时之后起作用,而且主要通过迷走张力作用减低心室率,患者活动后心率仍增加。(2)钙拮抗剂中的维拉帕米(verapamil)亦常用,5 mg以5%葡萄糖稀释成20 ml,2～3 min内静脉注入,其减慢快速心室率作用出现较静脉注射西地兰为快,但已有心功能不全者宜慎用。最近国内地尔硫协作组报道,地尔硫初始静脉注射10 mg,以后静脉滴注10～15 mg/h,维持6～8 h,可对房颤的快速心室率于20 min内得到控制,对心力衰竭患者也适用^［2,3］。但此药较为昂贵。

(3)β阻滞剂中的美托洛尔,以0.1 mg/kg剂量,稀释于20 ml内静脉注射,降低房颤心室率效果也较明显,但同时可降低血压,已有心功能不全者不宜使用。

在对房颤患者控制快速心室率的治疗中,以上三类药物可供选择,一般情况下将心室率控制至80～100 bpm以下即可以口服药物维持。但此类治疗对以下两种患者不可使用:一种是房颤时由旁路下传的快速心室率,QRS呈不同程度的宽大畸形,仔细观察即可发现其心律不完全匀齐。另一种是QRS虽仍是窄的,但心室率快速。上述药物效果可能不显。这可能是一种特殊旁路下传(房室结内加速传导,EAVC)。上述两种情况宜使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物(普罗帕酮,胺碘酮)静脉注射,其中一小部分病例,有可能即转复为窦性心率。普罗帕酮的静脉用量为70 mg,胺碘酮为150 mg,均稀释于20 ml 5%葡萄糖溶液，5 min内注入。如短时间内效果不明显,患者又有循环功能不全表现时宜立即用直流电同步电击复律。

3.转复及维持窦性心律

房颤时心房失去有效收缩,在相等的心室率情况下,心排出量较之正常顺序的房室收缩减少25%～30%,患者的体力耐受也减低。因此在可能情况下应尽可能恢复并保持窦性心律。但是转复并能维持窦性心律必须有下述条件:①明显的基础心脏病因消除,如甲亢治愈。②没有心房明显扩大以及房颤持续过久。如超过6个月以上者,多表明基础心脏结构性病变明显而广泛,不可能转复并维持窦性心律。如一些病态窦房结(病窦)综合征患者,开始为慢-快综合征,房颤反复发作,患者症状明显,待最后成为永久性房颤后,如心室率不快,患者反而症状及体力耐受状况好转。此种情况下，持久房颤在某种意义上成了窦房结功能不全的代偿机制。王兵^［4］等观察病窦综合征植入VVI起搏器后的房颤与非房颤患者各15例，在心室率相等的条件下，二者的运动耐量及生活质量并无明显的差别。就运动耐量及生活质量来说，说明这类患者并无恢复窦性心律的必要。③过去无栓塞史，目前检查亦未发现心房或心室内有附壁血栓的情况。

阵发性房颤或持久性房颤，发作频繁，患者不能耐受者，如果符合上述条件即可考虑转复并设法维持窦性心律。目前国内药品设施供应情况，多数主张选择性直流电同步转复以后服药维持窦性心律(国外使用的新药ibutilide静脉注射，当时的转复率可达50%，但国内尚未见使用报道。胺碘酮转复房颤成功率＜20%，奎尼丁口服转复率比较高，安全性远不如直流电同步转复)。目前国内已有的经验，还是胺碘酮的长期口服能较为理想地预防复发，开始的负荷量是0.2 g，每日3次，1～2周以后0.2 g每日1次维持，甚至可减至0.1 g每日1次。维持给药过程中，注意监测甲状腺功能最为重要，定期复查T3、T4，如有甲亢或甲状腺机能过低等情况出现，停药后多可恢复。肺纤维化的例子在我国甚为罕见。国人用量较国外小，这可能是在我国此药合并症相对较少的原因，但不能放弃应有的监测措施。索他洛尔已经开始应用于这方面，是一种兼有Ⅱ类及Ⅲ类抗心律失常药物，初步报道效果尚好，此药无心脏以外的毒副作用，但减慢心率明显，扭转性室速发生相对较多(3%左右)，剂量为80～160 mg，每日2次，有支气管哮喘，病窦综合征，心功能不全，先天或获得性QT延长综合征者，不宜使用，经验尚有待继续积累。目前除普罗帕酮仍有医师用作维持窦性心律尚有一定效果外，其他药物应用很少。在医师严密观察下，奎尼丁口服仍保持有维持窦性心律的良好效果，但在无适当监测时，不建议普遍应用。

4.房颤的抗凝治疗问题

在西方国家，除了偶尔发作且无器质性心脏病证据的房颤以外，对反复发作以及持久性房颤的患者均主张抗凝治疗^［5，6］。国内尚缺乏这方面的可靠观察研究资料。就一般临床印象，非风湿性瓣膜病所致房颤，特别是特发性房颤所致的栓塞事件较为少见。因此对原无栓塞史检查中又未发现有附壁血栓，非二尖瓣狭窄引起的房颤患者，进行长期的抗凝治疗，特别是使用有出血并发症并需长期进行凝血机制监测的华法令(warfarin)，尚未为国内医师普遍接受。至于口服阿司匹林(75～300 mg/d)，大家虽然不反对，但其预防血栓栓塞的并发症效果不得而知。但对二尖瓣狭窄房颤患者，发现左房内附壁血栓，或原有栓塞事件的历史，病情需要转复为窦性心律的(如药物治疗无法使心室率减慢，而又促成心力衰竭的)，则需要用华法令抗凝3周再行转复。根据国内经验，华法令抗凝时必需使凝血酶元时间(prothrombin time)的国际归一化比率(international normalized ratio,INR)达到2.0～3.0方有效，INR超过3.5～4.0则有出血合并症危险。转复后仍应持续给药数周并使INR保持上述指标。如不能维持窦性心律，则应长期使用抗凝药物。显然，如果缺乏对凝血机制的监测措施是不能长期应用华法令抗凝的。目前我国房颤的抗凝治疗问题，需要进行各地医院协作的长期观察资料才可能订出确切可行的方案。

关于房颤的非药物处理，已经报道的有外科迷宫手术，导管迷宫射频消融，植入型心房除颤器，心房起搏预防房颤，房室结改良性消融控制心室率以及房室结消融加起搏器植入控制心室率，在一些病例取得了暂时的疗效。但总的说都是观察、随访时间尚短，病例不多，目前不可能对它们的疗效进行评价。

因此，房颤的处理目前仍是以药物为主，密切结合患者的临床综合情况，不同的时机挑选不同的药物组合方式，在可预期的近年内将还是主要的处理措施。

参考文献

［1］郑文通.心房纤颤256例病因分析.临床荟萃，1995，10：640-642.

［2］向小平，胡大一，崔亮，等.静脉注射地尔硫，美托洛尔和毛花甙C控制快速心房纤颤心室率的疗效及安全性比较.中华心血管病杂志，1995，23(增刊)：11-13.

［3］地尔硫协作组.静脉应用地尔硫控制心房颤动快速心室率的安全性及有效性评价.中华心律失常学杂志，1998，2：7-9.

［4］王兵，黄德嘉，陈小鹏，等.病窦综合征转为持续性心房颤动对运动耐量及生活质量的影响.中华心血管病杂志，1998，26：352-355.

［5］Walp PA,Abboff RD,Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framingham study.Stroke,1991,22:983-988.

［6］Atrial Fibrillation Investigators.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibbrillation:analysis of pooled data from five randomized controlled trials.Arch Intern Med,1994,154:1449-1457.

(收稿：1999-01-03)