关键词： 室性心动过速；室性早搏；流出道；射频消融

编者的话频发的单形室性早搏及短阵室性心动过速,如发生在没有明确器质性心脏病而且心功能良好的患者,其预后一般是较好的,有些患者具有不适症状,仔细分析具体情况,这些症状大都不是血液动力学障碍造成的,而是心搏节律不整齐引起的,更有甚多患者是由于对病情了解不够,产生恐惧、忧虑等精神负担所造成的,医务人员要对患者进行耐心的解释、引导、安慰、保证,以减轻患者的精神负担,加上临床综合治疗,减轻其症状,保持其身心健康,切不可助长患者的精神负担,增加症状的“医源性”成分。

对这类患者施行射频消融治疗,应采取慎重的态度,严格掌握适应证。选择对象要确是24小时早搏次数非常多,短阵室性心动过速阵次较多,症状明显,而且经过正规的抗心律失常药物(多种)治疗不能奏效者,才推荐这种治疗方法。施行这种治疗方法的单位与术者,必须具备合乎规范的设备,熟练的心电标测与消融技术,且有足够的实践经验,以保证疗效与安全。

【摘要】目的观察左室流出道非持续性室性心动过速(室速)和频发性室性早搏患者的射频消融治疗结果,探讨此类患者的射频消融指证。方法5例患者因非持续性室速和频发性室性早搏而引起明显临床症状,药物治疗无效。采用起搏标测法确定室速和室性早搏的起源部位,并射频消融治疗。结果在升主动脉瓣左窦下方的左室流出道记录到提前(31±4) ms的心室激动,起搏心电图12导联QRS波形与室速和室性早搏形态完全相同者4例,11导联相同者1例,该部位消融后5例患者的室速和室性早搏不被诱发。随访13±6个月,除1例患者复发,另4例的临床症状明显改善。结论射频消融治疗左室流出道非持续性室速和室性早搏安全有效,但应严格掌握适应证。

Radiofrequency catheter ablation of nonsustained ventricular tachycardia and frequent ventricular premature contractions from left ventricular outflow tractMA Jian,WANG Fangzheng,YU Peizhen,et al.Department of Clinical Electrophysiology,Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037

【Abstract】ObjectiveTo observe the results of radiofrequency catheter ablation for nonsustained ventricular tachycardia (NSuVT) and frequent premature ventricular contractions (PVCs) originating from left ventricular outflow tract,and also to discuss the indication for radiofrequency ablation.MethodsFrequent severely symptomatic NSuVT and frequent PVCs in five patients were refractory to antiarrhythmic drugs.Radiofrequency catheter ablation was performed in these patients when the site of NSuVT and PVCs origin was identified with pace mapping technique.ResultsIn all five patients,both NSuVT and PVCs shared the same electrocardiographic morphology,a pattern of atypical right bundle branch block with an inferior axis.From the site of left ventricular outflow tract just beneath the left coronary cusp of aortic valve,a local activation time 31±4 ms earlier than the onset of PVCs was recorded,and 12-lead pace mapping demonstrated concordance with the NSuVT in 11(one patient) to 12 (four patients) ECG leads.NSuVT and PVCs were not inducible in all five patients after delivery of radiofrequency energy at this site.During a follow-up period of 13±6 months,NSuVT and PVCs recurred only in one patient,and the symptoms of the other four patients was singnificantly improved.ConclusionRadiofrequency catheter ablation is a safe and effective treatment for patients with nonsustained ventricular tachycardia and frequent premature ventricular contractions originating from left ventricular outflow tract.Appropriate selection of patients is very important.

【Key words】Ventricular tachycardiaPremature ventricular contractionOutflow tractRadiofrequency ablation

近来相继有文献报道了起源于左室流出道的室性心动过速(室速)的电生理特性和射频消融治疗方法^［1～4］,但总病例数仅十余例。本组介绍我院5例左室流出道非持续性室速和频发室性早搏的消融治疗结果。

资料和方法

1.病例

5例患者(男性2例,女性3例)的平均年龄32±20岁,非持续性室速和频发性室性早搏伴明显心悸、胸闷4.2±1.3年,运动时症状加重。曾服用包括β受体阻滞剂和胺碘酮在内的3～4种抗心律失常药物,但疗效不佳。查体、超声心动图和X线胸片未见异常。术前行动态心电图检查和活动平板运动试验。

2.电生理检查和射频消融

经静脉将电极导管放置于高位右房、希氏束部位、冠状静脉窦和右室心尖部。分别在静脉滴注异丙肾上腺素前后,依次对心房、右室心尖或流出道部位行程序期前和分级递增刺激,以诱发室速。采用动脉逆行法,4 mm消融电极导管在左心室内标测室速或室性早搏时提前的心室激动,随后经消融电极行起搏标测,对比室速(或室性早搏)与起搏的12导联心电图QRS波形。选择至少11个心电图导联QRS波形相似的起搏部位为消融靶点,以输出功率15～20 W试放电10～15 s,室速和室性早搏消失为有效消融,加大输出功率至25～30 W并巩固消融60 s以上。成功消融终点:消融后30 min内无室速或室性早搏,上述刺激方法不再诱发临床性室性心律失常。

3.术后观察和随访

术后心电监测24小时,第3天行动态心电图检查。出院后门诊复查心电图和动态心电图检查,或信访。

结果

1.术前动态心电图检查和运动试验

24小时单形性室性早搏总数和非持续性室速(连续6个以上的室性异位搏动)分别为29778±5428次和314±73阵,二者形态完全相同。运动试验诱发出3例患者的多阵非持续性室速,另2例患者的非持续性室速阵次则较运动前明显增多。

2.心电图特点(图1)

图12例患者的非持续性室性心动过速体表心电图

非持续性室速和室性早搏呈不典型右束支阻滞图形和电轴向下。Ⅰ导联为rS形态且振幅较低,V₁导联呈Rs或qRs,Ⅱ、Ⅲ、aVF和V₃～V₆导联的QRS波呈高直立状。

3.电生理检查和消融结果

术中均为窦性心律和频发室性早搏,心房和心室刺激未能诱发持续性或非持续性室速。静脉滴注异丙肾上腺素过程中,5例患者均出现自发性或心室起搏刺激诱发的非持续性室速,其中2例还诱发出不能被快速心室起搏所拖带的相同形态持续性室速。在位于主动脉瓣左窦下方的左室流出道部位(图2),消融电极记录到较室性早搏提前(31±4) ms的心室激动,但不伴有提前的浦肯野纤维电位(P电位)。该部位起搏时4例患者的12个心电图导联QRS波形态与室速的图形完全相同(图3),而另1例则11个导联相同。在频发室性早搏时进行消融(图4),放电6 s内5例患者的室性早搏完全消失。消融后重复静脉滴注异丙肾上腺素2次和心室刺激,室速和室性早搏均不再出现。术中无任何并发症。

图2左前斜(A)和右前斜(B)体位成功消融部位的X线影像HRA＝高位右房电极导管；HBE＝希氏束电极导管；CS＝冠状静脉窦电极导管；RV＝右室电极导管；ABL＝消融电极导管

图3室速(A)和消融靶点起搏(B)体表心电图

图4消融开始后室性早搏完全消失

4.随访结果

术后动态心电图检查仅见偶发室性早搏(24小时总数为0～9个),无非持续性室速。平均随访13±6个月,1例患者术后1个月非持续性室速和频发室性早搏复发,另4例无明显临床症状。

讨论

晚近多位学者报道了一种起源于左室流出道的室速^［1～4］,除特殊的心电图表现外,其电生理特性亦不同于对维拉帕米(verapamil)敏感的特发性左室室速^［5］,而与起源于右室流出道的室速较为相似^［6］,具体在以下几个方面:(1)临床表现为反复单形非持续性或阵发性持续性室速;(2)运动和静脉滴注异丙肾上腺素均能诱发室速;(3)对三磷酸腺苷敏感;(4)快速心室刺激不能对室速进行拖带。有学者认为这种左室流出道室速的机制是延迟后除极引起的反复性触发活动^［1,3］。尽管本组5例患者以非持续性室速<