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起搏器植入术后青霉菌性心内膜炎一例

2022-07-29
来源：求医网
患者男性,56岁。8年前因冠状动脉硬化性心脏病、窦性停搏植入VVI起搏器,术后情况良好。本次入院前3周无明显诱因反复发热,体温最高达40.5℃,无其它症状。体检:体温39℃,心率110 bpm,余无异常。实验室检查:血常规白细胞5.7×109/L,中性粒细胞0.82,淋巴细胞0.18,红细胞4.65×1012/L,血红蛋白125 g/L,血沉75 mm/h，多次查血糖增高(空腹血糖＞7.2 mmol/L,餐后血糖＞11.1 mmol/L)。多次血细菌、真菌、中段尿及骨髓培养均为阴性,血涂片找疟原虫阴性。X线胸片:心肺未见异常。心电图示窦性心律,慢性冠状动脉供血不足,起搏器感知及起搏功能障碍。超声心动图显示右室稍增大,右房、右室腔内可见起搏电极导线,电极头位于右室腔中部并见团块状赘生物附着。诊断:电极导线移位并感染性心内膜炎。给予大剂量青霉素及庆大霉素治疗,发热持续。10天后拔除电极导线并取出起搏器,见电极上分布多量炭黑色附着物,涂片示真菌,培养为青霉菌生长。给予氟康唑治疗,效果欠佳。复查并经食管超声心动图检查,发现主动脉瓣新出现条状赘生物,随心脏舒缩飘移,彩色多普勒探及轻度主动脉瓣返流。改用伊曲康唑、5-氟胞嘧啶与两性霉素B联合抗真菌治疗,发热稍退。但患者突然右侧肢体无力伴失语,经检查发现主动脉瓣赘生物消失,CT示左侧脑梗塞,予相应治疗,病情无好转,且并发电解质紊乱、室性心动过速、急性左心衰竭、肾功能衰竭等,终因治疗无效而死亡。

讨论起搏器感染性心内膜炎甚少见,多数来源于起搏器植入过程污染或起搏器囊袋感染。糖尿病、恶性肿瘤、长期激素治疗、术后血肿、电极更换等可能为促发因素［1］。最常见病原菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,真菌所致者罕见。本例患者多次空腹及餐后抽取静脉血检查血糖均增高,提示有糖尿病基础。青霉菌是常见污染真菌之一,为条件致病菌,推测患者可能在起搏器植入过程中受到污染,病菌在体内长期潜伏,当糖尿病造成机体代谢紊乱、抵抗力下降,才引起感染性心内膜炎。真菌性心内膜炎的共同特点为血培养检查常常阴性,且很少有感染性心内膜炎的典型体征［2］。其唯一特征性表现为较易造成大血管栓塞。临床上诊断真菌起搏器感染性心内膜炎较困难,不能依赖血培养,对不明原因发热者尽早行超声心动图检查可望早期发现。超声心动图(尤其经食管超声心动图)检查能清楚显示电极附着部位、异常回声情况,并能评价患者的血液动力学状态,对诊断起搏器感染性心内膜炎及选择治疗方案有重要价值。起搏器感染性心内膜炎治疗难度大,死亡率甚高,真菌起搏器感染性心内膜炎生前诊断及治愈者罕见。多数学者认为除了加强抗真菌治疗外,必须尽早拔除电极,清除感染组织［1］。

参考文献

［1］Arber N,Pras E,Copperman Y,et al.Pacemaker endocarditis.Report of 44 cases and review of the literature.Medicine,1994,73:299-305.

［2］Rubinstein E,Lan R.Fungal endocarditis.Eur Heart J,1995,16(Suppl B):84-89.

(收稿:1998-05-04修回:1999-03-21)

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