关键词： 起搏器；自动方式转换；慢-快综合征

【摘要】目的了解起搏方式转换起搏器在心房颤动(房颤)时自动方式转换(automatic mode switch AMS)功能及转换后对患者心功能的影响。方法合理设置计时周期及感知灵敏度，通过AMS监测功能对其转换方式进行分析。结果随访13例患者，男性10例，女性3例，年龄69±12.7岁，随访时间为1～24(11±6)个月。其中8/13例患者有房性快速心律失常发作，共发作475次，发作持续时间为数秒～2小时，发作最多者14次/日，检测出的心房率为125～＞400 bpm，发作期间均启动了AMS功能，心室起搏频率为60 ～100 bpm，患者未出现心绞痛及心功能恶化。结论这种起搏器对房颤检出可靠，适用于有阵发性房颤发作的慢-快综合征患者，DDI起搏时对患者心功能影响不大。AMS功能应用时要注意计时窗对房性心动过速检测的影响。

Clinical application of pacemakers with automatic mode switch GENG Renyi,ZHU Zhonglin,ZHENG Shujun,et al.Department of Cardiac Surg,General Hospital of PLA,Beijing 100853

【Abstract】ObjectiveTo verify the automatic mode switch function during paroxysmal atrial fibrillation in pacemaker patients.MethodOptimal timing cycles and atrial sensitivity was programmed,then the date of atrial fibrillation episodes by recording of AMS was analysed.ResultsDuring the period of 1～24 (11+6) months follow up,in 8/13 patients paroxysmal atrial tachyarrhythmias(AT) was occured,total 475 episodes of AT,lasted from several seconds to two hours,the most frequent episodes was 14 times per day,atrial fibrillation rate was 125～＞400 bpm.AMS function was activated in all AT episodes and ventricular pacing rate was 60～100 bpm,no angina pectoris and heart failure were noticed.ConclusionThis kind of pacemaker is more suitable for the bradytachycardia syndromes patient who has occasionally paroxysmal atrial fibrillation,and the DDI pacing does not affect the cardiac function of patients.In additions,attention must be paid to the affect of timing cycle windows for the detection of atrial tachycardia.

【Key words】PacemakerAutomatic mode switchBradytachycardia syndrome

具有心房频率跟踪方式的起搏器(VDD、DDD及DDDR)基本上模拟了正常心脏的传导，起搏后能维持良好的心功能^［1］。然而，采用普通DDD起搏器治疗慢-快综合征时，尽管这些起搏器中设置了文氏型阻滞、频率平滑或回退功能，但患者出现房性快速心律失常时仍以较快的跟踪方式起搏，此外，由于起搏心律变化较突然，患者会有明显不适感。AMS工作原理是在心室后心房不应期(PVARP)内设有一个监测器，可对平均心房率进行检测，当快速心房率达到检测标准时启动AMS功能，使起搏跟踪方式转换为非跟踪方式，心室率保持在平稳状态。近二年我们在临床中应用了13台带有AMS功能的起搏器，现总结如下。

资料和方法

1.一般资料：自1997年1月～1998年12月共植入具有AMS功能的起搏器13台，其中Medtronic Prodagy DR(7861)4台，Thera D(7965)6台，VDD 2台，Pacesetter(2318) L 1台。患者男性10例，女性3例，年龄51～89(69±12.7)岁。植入起搏器的适应证包括病态窦房结综合征(病窦综合征)11例，完全性房室阻滞(预激综合征消融后)2例。13例患者均有阵发性房性快速心律失常。心功能NYHAⅠ级者11例，Ⅱ级者1例，Ⅲ级者2例。冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)7例。

2.术中测定的参数：13例患者起搏器植入顺利，两根电极导线分别固定于右心耳和右室。心房电参数：P波幅度1.2～13(4.07±3.98)mV，斜率0.1～1.67(0.81±0.48)V/s，阻抗457～1140(690.9±208.7)Ω，起搏阈值0.6～1.3(0.83±0.23)V。心室电参数：R波幅度6.8～18(12.02±3.7)mV，斜率0.71～2.77(1.43±0.69)V/s，阈值0.3～1.4(0.54±0.43)V,阻抗448～1022(721.6±181.5)Ω。

结果

1.起搏器参数设置：13例患者下限频率(LRL)设为50～60 bpm，上限频率(URL)90～110 bpm，心房检测频率120～140 bpm，心房感知灵敏度0.5～0.75(0.65±0.19)mV，频率适应性AV间期30～200 ms，心室后心房不应期(PVARP)200～370 ms，心室后心房空白期(PVAB)150 ms，打开AMS功能。

2.随访：13例患者平均随访1～24(11±6)个月，随访时从起搏器内调出存储信息，其中8例患者为阵发性心房颤动(房颤)，1例为房性心动过速，8例患者共发作房颤475次，AMS监测中所记录的快速心房率为120～＞400 bpm,发作持续时间为数秒～2小时，发作次数最多者14次/日。8例患者在房颤发作时均启动了AMS功能，起搏器自动由DDD转为DDI(DDIR)工作方式，心室起搏频率为60～100 bpm，患者未出现心绞痛及心功能恶化，无不适主诉。随访中8例患者均能对F波进行适当感知，未发现因感知肌电位或远场QRS波而出现起搏器介入性心动过速及方式转换者。1例因房性心动过速的频率未达到检测要求，动态心电图只出现文氏型阻滞，未启动AMS。

讨论

1.起搏方式转换机制

AMS的计算方法能够自动检测病理性的快速心房率，快速心房率出现时自动由心房跟踪方式转换为非跟踪方式，防止不适当的快速心室起搏^［2～4］，而不影响其血液动力学。AMS功能转换机制是在起搏器内设有房性心动过速频率检测器。设定一个快速心房率检测标准，即房性心动过速检测频率(atrial tachycardia detection rate,ATDR)，ATDR是可以程控的，但ATDR的频率至少应＞上限频率20 bpm以上。简单的说，被检测的快速心房率是利用被记录的平均心房率(mean atrial rate,MAR)或逆向平均心房间期来保证可靠的检测^［5，6］。当心房率＞最大心房跟踪频率(MTR)时，每个PP间期被测量并与被滤过的心房率间期(filtered atrial rate interval,FARI)进行比较，如果PP间期＜FARI，FARI自动缩短38 ms，若下一个PP间期仍短于FARI，则FARI再次缩短，直到FARI＜ATDR时起搏器自动由DDD转换为DDIR工作方式(图1)。

图1起搏方式转换机制图解

当房颤出现时PP间期缩短，如PP间期＜FARI，FARI便自动缩短38 ms，如上述现象重复出现，则FARI呈进行性缩短。一旦FARI＜ATDR，起搏器由DDD方式转换为DDI工作方式

FARI＝被滤过的心房频率间期；MTR＝最大心房跟踪频率；ATDR＝房性心动过速检测频率

2.计时窗及心房感知灵敏度对心房率检测的影响

凡影响P波感知的因素均可影响对F波的感知，起搏器影响对F波感知的因素有起搏器的计时窗和感知器的灵敏性^［7］，如感知灵敏度设置较低时，会对较小振幅的F波不感知；计时窗设置较长时，会有较多的心房波落入空白期出现不感知现象。上述二种情况均可造成对心房波的感知低下或不感知现象，被感知的FF周期呈现长短交替变化(图2)，检测计算不能很好工作，而不能启动AMS功能^［7］，这是造成对F波检测失败的重要原因。本组患者频率适应性AV间期设为30～200 ms，心室后心房不应期200～370 ms，心室后心房空白期150 ms，心房感知灵敏度设为0.5～0.75(0.61±0.13)mV时，8例阵发性房颤发作者，均能对F波进行可靠的检测而启动AMS功能。

图2计时窗影响对F波检测示意图

前两个AF波被心房电路感知，并触发心室起搏。而第三个AF波落入心房空白期未被感知，造成感知周期长短交替出现AS＝心房感知；VP＝心室起搏；AF＝心房颤动波

3.DDI起搏对心功能的影响

有房颤发作时起搏器自动由DDD(R)方式转换为DDI(DDIR)方式，后者仍为一种房室顺序起搏，DDI起搏频率一般设为60 ppm，DDIR起搏时心率可随体动而变化，起搏频率维持在60～100 ppm。术前8例患者中有2例心功能为Ⅲ级，T波明显倒置，术后房颤发作较频繁，最多者14次/日，AMS功能启动后，无1例出现心绞痛及心功能恶化，表明短时间DDI起搏对心功能基本无影响。

4.AMS诊断信息功能的应用

Thera D起搏器的先进技术允许记录和显示出房颤及AMS信息，Thera D起搏器可连续记录14次房性快速心律失常发作资料，并可提供出每次发作的详细情况，在了解房颤发作情况时，可结合起搏器内存储的心内电图及动态心电图进行分析。临床可根据房性快速心律失常发作情况对起搏参数及用药情况进行调整(图3～5)。

图3本图可连续记录14次方式转换时的房颤发作情况，框内左边为房