关键词： 肥厚梗阻型心肌病；导管化学消融术；心律失常；并发症

编者的话肥厚梗阻型心肌病在临床上不罕见,但安全有效的药物和非药物治疗不多。在选择性病例(症状明显,药物治疗无效,左室流出道压力明显增高)行冠状动脉间隔支经导管化学消融的初步临床应用经验显示,治疗后多数患者的症状改善,左室流出道压力减低,室间隔肥厚有一定程度减轻,严重并发症不多。但这项技术仍处于临床研究阶段,尚无对患者远期预后影响的资料,适应证也有待探讨。

本文作者是我国最早开展这项治疗技术的研究组。据他们观察,这项技术的操作过程中,心律失常常见(13/15,86.7%),尤其是完全性房室阻滞和完全性右束支阻滞,但大多为一过性和可逆的。因此,术中和术后使用临时心脏起搏是必要的。文中提及的静脉使用地塞米松和氨茶碱治疗术后缓慢心律失常,效果不可靠。本项技术应严格选择患者,目前只能在介入治疗经验较丰富的医院作临床研究,尚不宜推广应用。

【摘要】目的探讨肥厚梗阻型心肌病(HOCM)经导管化学消融(室间隔)术中心律失常发生类型、程度、持续时间及处理措施。方法经β受体阻滞剂、钙拮抗剂治疗效果不佳的HOCM患者15例(男性9例,女性6例,年龄26～60岁)接受导管化学消融治疗。术中严密监测心电图,记录经导管向间隔支动脉推注无水乙醇后,心律失常的发生过程及处理后的转归。结果13例(86.7%)患者发生心律失常并发症,7例发生两种以上类型心律失常。其中三度房室阻滞8例,完全性右束支阻滞6例,窦性心动过缓3例,频发室性早搏6例,非持续性室性心动过速2例。除1例窦性心动过缓及5例完全右束支阻滞持续时间较久外,其余的心律失常均在暂停注射无水乙醇或采取其它相应措施后数秒至20 min内消失。结论导管化学消融室间隔术中心律失常发生率虽然较高,但大多持续时间短暂、程度较轻,多为可逆性,未影响患者术后疗效。

Arrhythmic complications in transcatheter chemical ablation of septum for hypertrophic obstructive cardiomyopathyYAN Mingzhou,ZHAO Linyang,WEI Dayu,et al.Department of Cardiology,The Third Clinical College of Bethune University of Medical Science,Changchun 130031

【Abstract】ObjectiveTo investigate the arrhythmic complications and treatment strategy of transcatheter chemical ablation of septum for hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM).MethodElectrocardiograms of 15 patients(male 9,female 6,age 26 to 60)were observed when absolute alcohol was injected through an inflated balloon catheter to the septal branch of left anterior descending artery,and the arrhythmic types,degree and duration were recorded.ResultsArrhythmias were found among 13 cases(86.7%),more than 2 types of arrhythmias in 7 cases.Complete atrio-ventricular block(AVB)in 8 cases,complete right bandle branch block(RBBB) in 6 cases,sinus bradycardia in 3 cases,multiple ventricular extrasystoles in 6 cases,and nonsustained ventricular tachycardia in 2 cases.Arrhythmias disappeared mostly in several seconds to 20 minutes when injection was stopped or procedures of antiarrhythmia were exerted,except 1 sinus bradycardia and 5 complete RBBB which lasted longer.ConclusionAlthough many types of arrhythmias happened in chemical ablation procedures they were mostly reversible with short duration and not serious,implying that this method is safe and effective for management of HOCM.

【Key words】Hypertrophic obstructive cardiomyopathyCatheter chemical ablationArrhythmiaComplication

肥厚梗阻型心肌病(HOCM)的经导管化学消融术是非外科手术消除室间隔肥厚、解除左室流出道梗阻的一种新的介入治疗方法,可以改善患者梗阻症状,提高生活质量,目前国内刚刚开展。术中及术后可能出现房室阻滞等心律失常并发症。关于其发生率、处理和转归等未见系统报道,为此我们总结15例的经验供参考。

材料和方法

15例患者术前均经心脏超声诊断为HOCM,室间隔厚度/左室后壁厚度＞1.3,可见SAM现象,连续多普勒超声心动图示左室流出道压差＞20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。化学消融术适应证:经β受体阻滞剂或钙拮抗剂系统治疗仍有头晕、晕厥发作及心功能不全表现,室间隔局限性肥厚且无左心室明显扩大。年龄过高、血压偏低、心动过缓者手术风险大,应视为相对禁忌证。15例患者(外院治疗2例)接受此项导管化学消融术,男性9例,女性6例,年龄26～60(平均37.2±13.0)岁,心功能(NYHA分级)Ⅱ级13例、Ⅲ级2例,其中1例在植入DDD起搏器后行消融术。采用Sigwart^［1］法,首先经右股静脉置入右心室起搏导线并连接临时起搏器;建立右股动脉通路,置入8 F动脉鞘管,注入肝素50 mg,用8 F导引导管行左冠状动脉造影,以最佳投照体位(一般为右前斜位15°～45°)充分暴露第一间隔支。将0.014英寸导引钢丝送入第一间隔支远端(术中可用超声证实该间隔支为肥厚间隔心肌相关动脉),随后送入与该间隔支直径匹配的PTCA球囊(一般直径1.5～2.0 mm)至间隔支近端,以4～6大气压力扩张球囊。拔出导引钢丝后沿球囊导管中心腔推注造影剂,明确间隔支分支情况,并注意有无造影剂逆流至前降支。左室流入道与流出道压力阶差分别通过穿刺房间隔所测左室流入道压力与动脉血管鞘测定压力(与主动脉根部压力相关性极好)差值决定。推注无水乙醇后严密监测心电图,并记录发生心律失常的类型、程度、处理措施及持续时间。术后临时起搏器保留3天于按需状态,以备术后发生缓慢心律失常时起搏治疗。

术前、术后检查动态心电图或连续心电监护,术后若出现新的心律失常或原有心律失常加重,考虑为术中所致的心律失常并发症。化学消融术成功标志为患者梗阻症状减轻或消失,生活质量提高,心功能改善,心脏超声心动图示肥厚间隔心肌变溥,搏动减弱,SAM现象消失,术中心导管测压示左室腔与流出道压差较术前下降50%以上。术后患者随访6个月至2年,随访内容为患者临床表现、心功能及生活质量,动态心电图和心脏超声心动图检查,部分患者行核磁共振检查。

结果

化学消融术中(推注无水乙醇后,不包括常规导管操作过程)发生的心律失常多为传导阻滞及室性心律失常,发生率86.7%(13/15),其中一过性三度房室阻滞8例(53.3%,4例由一度逐渐发展为三度房室阻滞,其余为推注无水乙醇后直接出现),但均为可逆性,持续数秒至20 min后恢复正常房室传导;完全右束支阻滞(RBBB)6例(40.0%),其中1例术后1周恢复,5例持续3个月仍未消失;窦性心动过缓3例,其中1例伴窦性停搏(停搏时间均在2 s左右伴交界性逸搏),11天后恢复正常窦性心律;频发室性早搏6例,非持续性室性心动过速2例。7例患者发生两类以上心律失常,以传导阻滞及频发室性早搏居多。上述并发的心律失常,一般在给予初始量无水乙醇(0.5～1.0 ml)时多为室性早搏或轻度房室阻滞,当无水乙醇剂量增至2.0～3.0 ml时多为三度房室阻滞等。

术中缓慢心律失常时心室率小于55 bpm(11例)或伴动脉压下降,立即启用临时心室起搏器,并经静脉通路给予阿托品或异丙肾上腺素,以期尽快恢复正常血压及心律;对术后的缓慢心律失常给予地塞米松及氨茶碱静脉注射。

术后动态心电图或连续心电监测显示,1例术前阵发性房性心动过速在术后当日消失,随访半年未见复发,5例完全右束支阻滞及2例术后出现偶发室性早搏,考虑为手术心律失常并发症,但未见其它类型心律失常出现。随访中全部患者晕厥等梗阻症状缓解,生活质量均明显提高,心功能恢复Ⅰ级以上。心脏超声心动图示室间隔突出部变薄,平均减少5 mm左右。

讨论

经导管化学消融室间隔治疗HOCM由英国医师Sigwart^［1］首先应用于临床,术后3例患者症状持续改善1年以上。我们^［2］在国内率先开展此项工作,迄今已成功治疗了15例。国外学者和我们都观察到术中或术后常发生房室阻滞及室性心律失常等较突出的并发症,其中不可逆性三度房室阻滞是影响化学消融治疗成功及预后的重要因素。Gleichmann等^［3］在6例化学消融治疗中,3例(50%)曾出现一过性三度房室阻滞,持续10 min至5天不等,但无远期并发症。Knight等^［4］在18例术中出现5例(28.8%)三度房室阻滞,最长持续5 min,11例(61.1%)出现RBBB,但于术后3个月时消失,3例患者术后6小时出现阵发性室性心动过速,经直流电转复或口服胺碘酮后好转。因此术中心律失常并发症多暂短、可逆。本组15例患者中8例出现三度房室阻滞,发生率53.3%,均呈一过性;RBBB 40%,其中5例恢复缓慢,与上述作者观察结果相似。但也有术后可发生持久的三度房室阻滞而植入了双腔起搏器的报道^［5］。

术中或术后心律失常发生原因,可能为推注无水乙醇栓塞间隔支动脉,导致其所支配的心肌缺血、心肌异位兴奋性增高或束支传导受阻所致,目前尚无术前防治的有效方法。根据我们的初步体会,下列措施可能减少或减轻术中心律失常并发症,缩短其持续时间,避免不可逆性心律失常发生。(1)选择适应证应慎重,早期开展化学消融时应选择左室梗阻症状重、药物难治、室间隔局限性肥厚、无左心室扩大,年龄在65岁以下,且<