关键词： 植入型心律转复除颤器；窦性心动过速；误放电

【摘要】目的观察和分析植入型心律转复除颤器(ICD)误放电的发生情况。方法对植入ICD患者进行随访,应用体外程控仪调出ICD存储的资料进行分析。结果31例植入ICD患者随访平均10个月中,2例患者因窦性心动过速发生ICD误放电8次。1例发生在运动过程中,1例发生于静脉滴注多巴酚丁胺时,经程控ICD的室性心动过速识别参数后,未再发生误放电。结论植入ICD的患者可能会发生误放电,定期的随访及调整合适的ICD参数,可避免和减少ICD误放电的发生。

Inadequate shocks induced by sinus tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillatorsHUA Wei,WANG Fangzheng,CHEN Xin.Department of Clinical Electrophysiology,Fu Wai Hospital CAMS and PUMC,Beijing 100037

【Abstract】ObjectiveTo observe and analyse the causes of inadequate shocks of ICD.Method Follow-up the patients with ICD implanted and analyse stored data of ICD.ResultsDuring the follow-up of a mean time of 10 months,the inadequate shocks were found in 2 patients out of 31 patients.Both patients had shocks induced by sinus tachycardia.In one patient inappropriate shocks happened during exercises and the other during intravenous infusion of dobutamine as a sort of treatment of congestive heart failure.There is no inappropriate shocks happened again after reprogramming detection parameters for VT of ICD.Conclusionlnadequate shocks could happen in patients with ICD implanted.Reprogramming appropriate detection criteria of ventricular tachycardia will avoid or reduce the occurrence of inadequate shocks.

【Key words】Implantable cardioverter defibrillatorsSinus tachycardiaInadequate shock

植入型心律转复除颤器(ICD)是目前治疗致命性室性心律失常(心室颤动、持续性室性心动过速)的最有效方法^［1,2］,在无可逆性诱发因素的患者,已列为首选治疗^［3］。临床试验表明,ICD降低致命性室性心律失常患者总死亡率的效果,明显优于抗心律失常药物^［4］。ICD可在致命性室性心律失常发生时自动识别,并自动发放程控的分层治疗,及时终止室性心律失常^［5,6］。但有时ICD遇到窦性心动过速、心房颤动伴快速心室反应或室上性心动过速以及外界噪声,会误识别是室性快速心律失常,而发放电击治疗^［7］,给患者带来不必要的痛苦和恐惧,以及ICD电能消耗。因此,对植入ICD患者定期随访,及时发现误放电并及时再程控ICD参数,对防止误放电的再发生十分重要。我们对31例植入ICD患者的随访中发现有2例发生误放电。

资料和方法

例1患者男性,因扩张型心肌病,反复发作室性心动过速(频率约200 bpm)、心室颤动,多次出现晕厥,于1996年7月植入了ICD(CPI、PRXⅢ)。患者植入ICD后未再发生晕厥。1998年1月,患者在上楼梯过程中发生了3次电击,随后,来医院检查,用体外程控仪调出 ICD存储的资料,证实为窦性心动过速诱发误放电。ICD原来设定的室性心动过速的识别区下限频率为150 bpm。而患者发生窦性心动过速(图1)的频率为154 bpm,达到了ICD的识别指标,而被误认为室性心动过速,发放了低能量电击(5 J),低能量电击不能终止窦性心动过速,因此,又再次连续放电两次。将ICD识别区下限频率程控为170 bpm后,未再发生误放电情况。

图1A患者发生室性心动过速时的心内电图B患者运动时发生窦性心动过速，ICD误认为室性心动过速的心内电图

例2患者男性,63岁,因扩张型心肌病,反复发作持续性室性心动过速(发作时频率180 bpm),因发作时发生血液动力学改变,曾体外电击转复。患者于1998年7月植入ICD(Medtronic Jewel 7220 C)。术后第三天,因心功能恶化在静脉滴注多巴酚丁胺过程中,连续发生5次放电(2 J,4 J,6 J,15 J,34 J)。体外程控仪调出ICD存储资料显示都是窦性心动过速(频率为158 bpm)引起误放电,因为符合了ICD室性心动过速的识别区下限频率指标(150 bpm),ICD发放了3阵抗心动过速起搏(ATP)未能终止心动过速后,连续发放了5次低能量和高能量电击。后将ICD的突发性(onset)指标程控为开,以增高室性心动过速的识别特异性,嗣后的随访中未再发生误放电。

讨论

目前,临床应用的第三代ICD对于室性心动过速和心室颤动的识别多采用频率(或心动过速RR周长)作为基本识别指标。当心动过速符合了ICD设定的频率识别区,即被ICD识别,然后进行抗心动过速起搏、低能量转复,以及电击除颤等分层治疗,以终止室性快速心律失常。然而植入ICD的室性快速心律失常患者,大多有器质性心脏病基础,可伴有心功能不全,心房颤动等。当患者发生心房颤动或窦性心动过速时,心室频率符合ICD设定的识别指标,就可被ICD识别,而产生误放电,本组2例患者1例在运动时,另1例在静脉滴注多巴酚丁胺时,发生窦性心动过速,频率超过了ICD设定的室性心动过速识别区下限频率,而被误认为室性心动过速,发放电击。非折返性心动过速,例如一般的窦性心动过速,抗心动过速起搏和电击不能终止,因而继续发生多次放电,直至发放完预先程控的治疗方案中的电击次数,或窦性心动过速变为低于ICD的室性心动过速识别频率。电击时,患者处于清醒状态,会产生痛苦和恐惧感。此外,还造成ICD电池能量消耗,因此,植入ICD后,应尽量避免误放电的发生。此外,对于室性心动过速,特别是频率较慢,血液动力学相对稳定的室性心动过速(如频率＜160 bpm),应尽量先采用ATP治疗,减少电击的发生。

为避免ICD误放电的发生,ICD能够准确的识别室性心动过速至关重要。首先设定合适的频率识别区指标,植入ICD前,应充分了解室性心动过速的发作频率和周长,并进行动态心电图检查或活动平板运动试验,了解患者最高的窦性心率,然后设定室性心动过速的频率识别区。如患者窦性心动过速频率较快,但明显低于室性心动过速的频率,可适当设定较高的室性心动过速识别频率,以避免ICD误感知窦性心动过速。若室性心动过速频率较慢,与窦性心动过速频率接近,可将ICD突发性指标打开。因为窦性心动过速发生时,频率是逐渐加快,而室性心动过速发作则频率是突然加快。因此,应用突发性指标可区分窦性心动过速与室性心动过速。目前新型的第三代ICD(例如Medtronic Micro Jewel II 7223)对于室性心动过速的识别,除了频率、突发性、稳定性等功能外,还设有心内电图宽度(EGM width)指标,可进一步提高识别室性心动过速的准确性。绝大多数室性心动过速QRS波是宽的,而室上性心动过速(包括窦性心动过速和心房颤动时的快速心室率)QRS波是窄的。除此之外,具有心房、心室双腔感知、起搏功能的双腔ICD(Medtronic Gem,CPI Ventak AV,Ela Defender),也已进入临床应用^［8］,通过分别感知心房和心室的心电信号,自心房和心室心内电图上识别房室分离,更加准确地区分室性心动过速与室上性心动过速。

参考文献

［1］Miroski M,Reid PR,Mower MM,et al.Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implantable automatic defibrillator in human beings.N Engl J Med,1980,303:322-327.

［2］王方正,华伟,陈新.经静脉植入单导管植入型心律转复除颤器.中华心律失常学杂志,1997,1:6-9.

［3］美国心血管病学会/美国心脏协会心脏起搏器和抗心律失常器械植入指南.中华心律失常学杂志,1998,2:205-207.

［4］The AVID Investigators.Antiarrhythmics versus implantable defibrillators(AVID)-Rationale,Design,and Methods.Am J Cardiol,1995,75:470-478.

［5］Fogors RN,Ebson JJ,Bonnett CA.Actuarial incidence and occurrence of shocks following implantation of the automatic implantable cardioverter defibrillator.PACE,1989,12:1465-1469.

［6］Bardy GH,Dolack GL,Kudenchuk PJ,et al.Prospective,ramdomized comparison in humans of unipolar defibrillation system with that using an additional superior vena cava.Circulation,1994,89:1090-1097.

［7］Kim SQ,Furman S,Waspe L，et al.Unipolar pacer/artifacts induced failure of an automatic implantable cardioverter/defibrillator to detect ventricular fibrillation.Am J Cardiol，1986,57:880-890.

［8］Kenknight BH,Jones BR,Thomas AC,et al.Technological advances in implantable cardioverter-defibrillators before the year 2000 and beyond.Am J Cardiol,1996,78(Suppl 5A):108-114.

(收稿:1999-02-24修回:1999-03-25)