关键词： 心房起搏；心室起搏；房性快速心律失常；病态窦房结综合征

【摘要】目的比较VVI与AAI起搏对病态窦房结综合征(病窦综合征)合并阵发性房性快速心律失常的远期影响。方法分别对41和38例病窦综合征合并阵发性房性心律失常的患者行VVI和AAI起搏,术后进行了临床、心电图、24小时动态心电图的定期随访,随访时间分别为39±2.6和24±1.8个月。结果VVI组21例(51.2%)发展成持续性心房颤动,20例阵发性房性心律失常发作次数及持续时间较术前显著增加(P＜0.05),6例(14.1%)出现血栓栓塞,无1例死亡,无电极移位等并发症。AAI组,所有患者生活质量明显改善,19例(50%)阵发性心房颤动、心房扑动发作的频度及持续时间较术前显著减少(P＜0.05),无1例发展为持续性心房颤动、血栓栓塞和死亡,1例(3%)出现电极移位,1例(3%)出现一度房室阻滞。结论AAI起搏是一种安全、可靠的起搏方式,对病窦综合征合并的阵发性房性心律失常有明显的抑制作用,显著优于VVI。

The effects of VVI and AAI pacing modes on paroxysmal atrial tachyarrhythmias of sick sinus syndromeYANG Shuansuo,ZHANG Quanfa,CUI Changcong.Department of Cardiology,First Teaching Hospital of Xi′an Medical University,Xi′an 710061

【Abstract】ObjectiveTo compare the long-term effects of VVI and AAI pacing on paroxysmal atrial tachyarrhythmias of sick sinus syndrome(SSS).MethodsA long-term follow-up survey was carried out in 41 cases of VVI pacing and 38 cases of AAI pacing by clinical examinations,electrocardiography(ECG) and dynamic ECG.The mean follow-up time was 39±2.6 and 24±1.8 months ,respectively.ResultsAmong the VVI pacing group,21 cases developed sustained atrial fibrillation,in the other 20 cases the frequency and duration of episodes of paroxysmal atrial tachyarrhythmias were increased markedly than that before implantation(P＜0.05)and evidence of systemic embolism was found in 6 patients.No death and lead dislocation occurred in this group.Among AAI pacing group,the paroxysmal atrial tachyarrhythmias were satisfactorily controlled in 19 cases,the frequency and duration of the atrial tachytachyarrhythmia episodes were decreased markedly than that before implantation(P＜0.05)in the other 19 cases and no sustained atrial fibrillation,systemic embolism and death were found.Lead dislocation in 1(3%)patient,and first degree AV block in 1(3%)patient occurred in this group.The life quality of all patients in AAI group was improved significantly after pacemaker implantation.ConclusionAAI is a reliable and safe pacing mode which can inhibit paroxysmal atrial tachyarrhythmias of SSS and is apparently superior to VVI pacing.

【Key words】Atrial pacingVentricular pacingAtrial tachyarrhythmiaSick sinus syndrome

病态窦房结综合征(病窦综合征)合并阵发性房性快速心律失常时,由于顾虑其后房室传导障碍及持续性心房颤动的发生,心房起搏的应用受到一定限制。心室起搏虽然操作简单、经济,但未能保持房室收缩顺序,远期并发症如心房颤动、血栓栓塞等的发生率较高,故其应用也受到一定限制。为了评价心房、心室起搏对病窦综合征合并的阵发性房性快速心律失常的影响,我们分别对41例VVI、38例AAI起搏的患者作了定期随访,现报道如下。

资料和方法

1.一般资料:对我院自1992年2月～1998年12月共79例病窦综合征合并阵发性房性快速心律失常患者作了回顾性分析,其中男性40例,女性39例,平均年龄58.3±9.6(38～80)岁。79例患者24小时动态心电图最慢心率均＜40 bpm,窦性停搏＞3.0 s者60例,晕厥发作22例。41例行VVI起搏,男性20例,女性21例,平均年龄61.6±10.9(44～80)岁,术前阵发性心房颤动37例,阵发性心房扑动3例,频发房性早搏1例。38例行AAI起搏，男性20例，女性18例，平均年龄55.1±8.2(38～80)岁，术前阵发性心房颤动34例,心房扑动4例。AAI起搏者术前心房起搏130 bpm时未发现房室阻滞,170 bpm时未发现2∶1房室阻滞,X线胸片及超声心动图证实心脏不大。

2.电极导线种类:(1)右室心尖部起搏:41例均为翼状心内膜电极:(2)右心耳起搏:38例均为被动固定J型电极。

3.起搏器种类:VVI起搏组:秦明公司21台,Telectronics 10台,Pacesetter 10台;AAI起搏组:秦明公司18台,Telectronics 10台,Pacesetter 10台。均采用西安医科大学派斯公司2351 A分析仪测定心电参数。

4.随访方法:术后1、3、6个月各随访一次,以后每年随访一次。随访时行心电图、24小时动态心电图监测,79例都做了定期随访,平均随访时间,VVI起搏组39±2.6(2～82)个月,AAI组24±1.8(0.5～41)个月。

结果

1.VVI起搏组随访结束时,21例(术前合并阵发性心房颤动18例,心房扑动3例)发展为持续性心房颤动,19例术前合并阵发性心房颤动者,术后阵发性心房颤动发作频率及持续时间显著增加(P＜0.05),1例术前合并频发房性早搏者,术后发展为阵发性心房颤动,6例出现栓塞(4例脑栓塞,2例四肢血管栓塞),无1例死亡。

2.AAI起搏组随访结束时,所有患者生活质量明显提高,无头晕、黑、晕厥等症状,19例(术前合并阵发性心房颤动15例,心房扑动4例)术后阵发性心房颤动、心房扑动未发作,其余19例其发作的频率及持续时间较术前显著减少(P＜0.05),无1例出现持续性心房颤动、栓塞及死亡。

3.术中并发症:AAI组3例(8%)固定右心耳电极时出现阵发性心房颤动,给予静脉推注胺碘酮70～100 mg后均转为窦性心律。

4.术后并发症:VVI组无电极移位、感知过度、感知低下等发生。AAI组1例(3%)术后12个月出现电极移位,起搏阈值增高,重新手术后改为心室起搏,1例(3%)出现一度房室阻滞。

讨论

VVI和AAI起搏对病窦综合征合并阵发性房性快速心律失常远期影响的比较,目前尚未见国内文献报道,为了对其作出正确客观的评价,本组回顾性分析主要就术后随访情况对VVI和AAI起搏进行比较分析。

1.VVI对病窦综合征合并阵发性房性快速心律失常的影响

本组41例患者,术前合并阵发性心房颤动37例,心房扑动3例,频发房性早搏1例,随访期内,21例(术前合并阵发性心房颤动18例、心房扑动3例)发展为持续性心房颤动,19例阵发性心房颤动由术前3～126(44.7±56.5)天发作一次,每次发作持续时间2～11(5.32±3.68)h,术后发作时间缩短为1～58(22.8±36.5)天,持续时间延长为4～14(8.26±6.75)h,1例术前合并频发房性早搏者,术后发展为阵发性心房颤动。40例(除外合并频发房性早搏1例)患者术后心房颤动或心房扑动发作次数和持续时间均增加(P＜0.05)。VVI起搏方式由于不能保持房室收缩的同步性,使心房内压力增高^［1］,心房直径明显增大^［2］,同时VVI起搏还使左室射血分数减少,每搏量减小^［3］,从而使窦房结及心房肌血液供应减少,所有这些,均是病窦综合征患者未再发作房性快速心律失常发作趋于严重的重要因素。

2.AAI对病窦综合征合并阵发性房性快速心律失常的影响

本组38例患者,术前合并阵发性心房颤动34例,心房扑动4例,随访期内,19例(术前阵发性心房颤动15例,心房扑动4例)患者未再发作阵发性心房颤动、心房扑动。术后10例未用抗心律失常药物,其阵发性心房颤动由术前1～130(45.6±55.6)天发作一次,每次持续时间1～12(5.80±3.72)h,术后发作时间间隔延长至16～380(148.2±156.7)天,持续时间缩短为0.5～5(3.10±1.63)h。术后9例辅以抗心律失常药物治疗,其阵发性心房颤动由术前1～4(2.1±1.8)天发作一次,延长为术后的32～100(35.6±40.4)天,持续时间4～12(6.70±3.62)h,缩短为2～8(4.60±2.81)h。38例患者无1例发展为持续性心房颤动,术后心房颤动、心房扑动发作次数减少,持续时间缩短(P＜0.05)。AAI起搏抑制房性心律失常发作的机制可能与以下因素有关:(1)AAI起搏后,患者心率的提高使迷走神经张力增高引起的心房有效不应期缩短和心房不应期的不均匀性得到改善^［4］;(2)较快的起搏频率控制了心房率,抑制了异位节律点的形成,起到生理性超速抑制作用^［5］;(3)随着起搏心率增加,患者心排出量明显增加,心房肌和窦房结相应可以得到较多的血液供应,使窦房结起搏及传导功能得到一定的恢复。

3.房室传导功能

AAI起搏后房室传导障碍的发生是其起搏后的重要问题。Kolettis^［6］报道AAI起搏后房室阻滞发生率为3%,而Kerr^［7］报道为2%,他们认为房室阻滞的发生率较低。本组随访24±1.8(2～70)个月,1例于术后2年出现一度房室阻滞。

小结:AAI起搏是一种安全可靠的起搏方式,不仅提高了患者的生活质量,而且对病窦综合征合并的阵发性房性快速心律失常有明显的抑制作用,相反,VVI可使其阵发性房性快速心律失常发作趋于严重。因此,对房室传导正常的病窦综合征合并阵发性房<