我院于1980年开展心脏起搏治疗到1995年前基本采用VVI型起搏。近年来屡有植入了起搏器后的患者因合并心功能不全就诊,为探讨VVI起搏与心功能不全的关系,对植入VVI型起搏器的病例进行了回顾性分析。

资料和方法1980年至1997年植入VVI起搏器且资料完整的患者510例,其中男性298例,女性212例,平均年龄46±17岁。术前诊断为冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)117例,高血压病76例,风湿性心瓣膜病10例,心肌病7例,心肌炎43例,甲状腺机能亢进性心脏病3例,原因不明的病态窦房结综合征264例。

观察植入VVI起搏器患者术前、术后临床症状、心脏X线胸片、心脏超声心动图及心电图变化。出现下列情况判为心功能异常或心功能不全加重:(1)X线胸片心胸比率＞0.50,肺淤血;(2)心脏超声心动图示左室舒张末期内径男性＞55 mm,女性＞50 mm;右室内径＞20 mm;左房内径＞35 mm;(3)出现明确的心悸、气短、下肢水肿、活动能力减退、易疲乏等症状;(4)按NYHA分级心功能较术前降低Ⅰ级;(5)心胸比率或心腔内径较术前增大20%以上者。统计学处理采用χ²检验。

结果植入VVI起搏器后1～8年内发生心功能异常或心功能不全加重者32例,发生率为6.27%。平均年龄为56±10岁,高于总体植入VVI起搏器者(P＜0.05)。其中冠心病、高血压性心脏病、心肌炎、风湿性心瓣膜病、心肌病、甲壮腺机能亢进性心脏病等病因明确的器质性心脏病占85%,高于总体的48.24%(P＜0.01)。

32例心力衰竭患者中23例术前即有心脏扩大或心功能不全症状,术后1～4年心功能明显恶化,心功能Ⅲ～Ⅳ级,心胸比率、心腔内径较术前明显扩大,X线胸片上有肺淤血征,需服用治疗心力衰竭药物。其中6例因心力衰竭反复住院治疗,3例死于顽固性心力衰竭,3例经更换成DDD型起搏器后心功能有所改善。

32例中9例术前无心脏扩大及心力衰竭症状,术后发生心功能不全。其中4例患者于植入起搏器后2～3年由阵发性心房颤动进展为持久性心房颤动,并有心房、心室扩大。

讨论VVI起搏的血液动力学特点此起搏方式不能保持房室激动的同步性,发生不完全性房室分离，心房与心室收缩不同步,易引起心房排空不彻底,心室充盈不完全,发生室房返流,甚或心房机械性收缩发生于房室瓣业已关闭之际,心房内压力逆传至肺静脉和体静脉系统使静脉压增高,影响静脉回流,产生起搏器综合征。心房失去了对心室舒张期充盈的辅助泵作用,心室舒张末期容量不足导致每搏量和心排出量下降,发生充血性心力衰竭。对原来心功能正常者可使心脏贮备功能下降。

VVI起搏与心功能不全耿仁义等报道VVI起搏术后有11例发生了心力衰竭,并认为心力衰竭是VVI起搏术后危害较大的合并症。本组资料有32例患者在VVI起搏术后发生了心功能不全,其中23例发生于术前已有心脏扩大或心功能不全者,9例新出现心功能不全或心脏扩大。发生心功能不全者的年龄和有器质性心脏病者均明显高于总体植入VVI起搏器者。说明VVI起搏对原有心功能异常者更易诱发和加重心力衰竭,老年患者随年龄的增高,合并心血管疾病和其它心律失常机会增高,故采用VVI起搏有触发心力衰竭的可能。

对VVI起搏术后并发心力衰竭的对策既然VVI起搏易诱发或加重心力衰竭,在起搏治疗中应加以预防和治疗。例如:(1)对已有心脏扩大或心功能不全者或老年患者在采用起搏治疗时最好不选择VVI起搏,而选用生理性起搏;(2)对已采用VVI起搏者,调低起搏频率,尽可能允许自身心律出现,辅以抗心力衰竭药物治疗;(3)对自身心律过慢的起搏器依赖者,应更换生理性起搏器。目前国内已有报道双腔起搏器可治疗原发性扩张型心肌病。本组资料3例心脏明显扩大、顽固性心力衰竭,更换成双腔起搏方式后心力衰竭得以改善。这些结果表明生理性起搏有利于预防和治疗心功能不全。

(收稿:1999-01-31修回:1999-03-22)