关键词： 导管射频消融；右侧房室旁路；心脏直视手术

编者的话房室旁路介入的房室折返性心动过速(AVRT)的治疗,应首先选用导管射频消融术,毁坏旁路。这项技术在我国发展很快,成功率很高(95%以上),并发症少。在房室旁路合并器质性心脏病的患者,对AVRT的治疗则应选用:①导管射融消融术,或②外科手术治疗心脏病本身时,顺便切割房室旁路。本文介绍的治疗方法,仅适用于少数较特殊的情况下,例如外科医师缺乏足够的对快速心律失常手术治疗经验,或在有经验的心内科医师手里,导管射频消融的确难以奏效,这可发生于旁路的位置在心内膜下深层或在心外膜下,或者旁路所在处局部解剖学比较复杂。因此刊登本文的意义仅在于介绍在少数特殊情况下可以采取的一种补充的治疗方法。

【摘要】目的对右侧房室旁路合并需要进行外科手术治疗的心脏病患者,或多次心内膜导管射频消融治疗失败者,探讨采用直视下心外膜导管射频消融法阻断房室旁路传导的可能性。方法3例右侧显性房室旁路,2例为男性慢性风湿性二尖瓣病变,术前经多家医院心内膜导管射频消融术治疗均未成功,旁路分别位于右房室环9点和7点处;1例为女性先天性心脏病室间隔缺损,术前未经导管射频消融治疗,体表心电图定位旁路位于右侧前壁。手术中于右房和右室外膜各缝扎一根2极导管用于双极记录和刺激,手执四极大头电极导管沿右侧房室沟从室间隔处经右游离壁到冠状静脉窦口或反向进行标测,在理想的标测靶点处放电消融。结果3例患者的3条旁路均一次消融成功,没有心房穿孔或右冠状动脉损伤等并发症,旁路阻断时间1～2 s,总操作时间10～20 min,术后随访6～12个月无心动过速复发。结论对右侧房室旁路合并需要进行手术治疗的心脏病患者或多次心内膜导管射频消融治疗失败者,可考虑采用心外膜导管射频消融的方法进行治疗。

Epicardial radiofrequency catheter ablation during open heart surgery in patients with right atrioventricular accessory pathway

LU Caiyi,XIE Shisheng,WEI Xuan,et al.

Air Force General Hospital,Beijing 100036

【Abstract】ObjectiveIn order to explore the feasibility of using a new right accessory pathway (RAP) ablation method,epicardial radiofrequency catheter ablation (ERCA),to replace the previous cutting ablation during open heart surgery,three patients with arrhythmogenic right free wall accessory pathway (RAP) and organic heart disease were treated with this method.MethodsThe ERCA procedure was completed before extracorporeal circulation.Two bipolar electrodes were sewed on the right atrial and ventricular epicardium respectively as stimulating or recording electrode pair.A large-tip electrode catheter was handled by the operator to map the right tricuspid ring from epicardium.Ablation target point was determined by analysing the characteristics of the epicardial electrogram same as that of the endocardial approach.ResultsAll three RAPs were ablated in 1～2 seconds by 10～15 Watts energy delivery with total procedure time 10～20 minutes.There were no complications such as atrial perforation and right coronary artery injury.RAP recurrence was not found in 6～12 month follow-up.ConclusionERCA could be used in open heart surgery to ablate the arrhythmogenic right atrioventricular accessory pathway for patients complicating with organic heart disease treatable by surgery and those patients having been treated unsucessfully with endocardial radiofrequency catheter ablation by several experienced cardiologists.

【Key words】Radiofrequency catheter ablationRight accessory pathwayOpen heart surgery

对于致心律失常性右侧房室旁路的患者,目前多采用透视下导管射频消融的方法加以根治;而对于少数同时合并需要施行手术治疗的心脏病患者或经多位有经验的心内科医师多次导管射频消融治疗均失败者,则常选择经心外膜手术切断旁路的治疗方法^［1,2］。由于所采取的切割方法不同,手术后旁路复发率可高达5%～10%^［3,4］。为了能在手术中更为迅速和有效地阻断房室旁路,减少术后复发,我们对经心外膜导管射频消融的方法进行了研究。

资料和方法

1.病例:3例合并器质性心脏病需要进行手术治疗的显性右侧房室旁路患者中,2例男性为慢性风湿性二尖瓣病变,术前在多家医院采用透视下导管射频消融术治疗不成功,旁路分别位于右房室环9点和7点处;1例女性合并先天性心脏病室间隔缺损,术前未经导管消融治疗,体表心电图定位旁路位于右侧前壁。

2.器械和设备:电极导管为6 F双极(USCI公司),大头电极导管为7 F4极(Osypka公司),刺激仪为UHS-1心脏程序刺激仪(Biotronik公司),射频仪为HAT 200 S(Osypka公司)。

3.方法:患者平卧于手术台上,连接心电图导联和背部片状参考电极。全身麻醉,消毒铺巾,胸骨正中切口,剪开心包;右房和右室外膜各缝扎一根2极电极导管用于双极记录和刺激。手执四极大头电极导管沿右侧房室沟进行标测,顺序是从室间隔膜部经右侧游离壁到冠状静脉窦口,或反向。消融靶点的标测图标准是^［5,6］:(1)窦性心律或心房起搏下,心室波(V)起点明显提前于心电图预激波(Δ)起点,心房波(A)和V波完全融合;(2)心室起搏或正路前传型心动过速时VA波完全融合。

确定好消融靶点后,钝性分离靶点处心外膜脂肪,避开右冠状动脉,将大头电极直立于靶点并深入到分开的脂肪组织中,连接大头导管、射频仪和背部电极形成回路,以15 W能量放电10～20 s。消融有效的标准是^［5,6］:(1)放电开始后1～2 s旁路阻断或心动过速终止;(2)消融部位发白、起泡和干燥,电极与周围组织粘连;(3)电生理检查证实旁路传导消失。观察10 min后,撤走全部电极导管,开始体外循环下进行外科手术。

结果

1病例资料:3例患者中,男性2例,女性1例,年龄17～46岁,3例患者均合并阵发性心房颤动,2例合并室上性心动过速。心外膜导管标测和消融操作在外科手术插管前进行,3条旁路分别位于右侧房室环7点、9点和11点,消融能量10～15 W,消融1～2次,放电时间10～20 s,阻抗97～106 Ω,旁路阻断时间1～2 s,总操作时间12～20 min。术后随访6～12个月无1例旁路传导复发。

导管消融治疗结束后,对2例风湿性心脏病患者进行了人工二尖瓣置换术,1例室间隔缺损患者进行了室间隔缺损修补术。2例术前多次透视下导管消融失败者,直视下心外膜标测的旁路部位与透视下心内膜标测的部位一致。

2标测:在直视下,将大头电极横卧在右房室沟内进行双极标测,此时心外膜电图上的A波振幅略低于V波。将电极向心房侧移动时,A波增大V波变小;向心室侧移动时,V波增大A波变小。以房室沟为解剖标志,通过水平和垂直移动大头电极,很容易标测到稳定的消融靶点,其V波起点提前于心电图上Δ波起点32±7 ms,AV波完全融合,消融成功后在窦性心律下测得平均AV振幅之比为1∶1.5。

3消融:3例患者均采用固定能量、监测阻抗的方法进行消融,全部一次消融成功,其中第一例患者加固放电15 s。

讨论

直视下心外膜导管射频消融治疗右侧房室旁路的临床应用:目前采用心内膜导管射频消融治疗右侧房室旁路成功率不断提高、并发症发生率不断下降的情况下,对绝大多数致心律失常性右侧旁路者都应首选心内膜消融治疗方法。但是,对极少数同时合并需要手术治疗的器质性心脏病者,或者多次经多位有经验的心内科医师作心内膜导管射频消融治疗仍不能成功者,可考虑采用直视下心外膜导管射频消融的方法进行治疗,对前者可在体外循环前完成治疗,对后者除开胸方法外,还可采用胸腔镜指导操作。与手术切割相比,导管射频消融治疗的优点是:(1)定位准确。因为标测的旁路靶点即随后的消融治疗点,而不是先标测,再切割。(2)效果直观。能准确判断旁路阻断时间,而不是在切割操作后再评价旁路的传导情况。(3)操作简便,当完成标测后可立即阻断旁路,而不必作大量的房室环切割操作。(4)对心脏组织损伤小,与平均切割房室环3～5 cm后再缝合相比,射频损伤范围仅为0.5×0.5 cm。(5)近、远期复发率低。虽然本文病例数较少,但是心内膜导管射频消融治疗右侧房室旁路的近远期效果已经经受了临床的考验,因此,预计采用导管射频消融治疗的近、远期复发率将明显低于手术切割。

直视下心外膜导管射频消融的特点:与透视下心内膜导管射频消融相比,在心外膜直视下消融右侧房室旁路时,不必耽心对房室环定位不准确和导管电极与靶点心壁组织接触不好的问题,决定消融成败的关键因素是对旁路标测定位的准确性。

影响经心外膜标测旁路准确性的因素:影响直视下右侧游离壁房室旁路定位标测准确性的因素包括:(1)A、V波振幅及其比例关系。在标测操作中,当电极位于房室沟且避开冠状动脉时,A波振幅常占V波振幅<