本研究分析经导管射频消融(RFCA)治疗房室结双径路(AVNDP)和隐匿性房室旁路(CAP)患者窦性心律和心动过速时的体表心电图,探讨阵发性室上性心动过速(PSVT)时QRS波宽度和ST-T改变在鉴别AVNDP和CAP的价值。

资料和方法1997年3月至1998年3月在本院经RFCA时证实的AVNDP患者26例(男性10例,女性16例)和CAP患者21例(男性10例,女性11例)。患者PSVT发作时均为窄QRS波。除外显性预激综合征、束支阻滞及器质性心脏病。心电图采用16导联心电生理记录仪同步记录,纸速100 mm/s,定标电压为10 mm/mV。分析指标包括:①心动过速周长;②QRS波宽度改变值(心动过速与窦性心律时QRS波宽度的差值);③ST段压低(J点后ST段压低持续时间≥80 ms);④T波倒置(窦性心律时直立,心动过速时倒置);⑤房间传导时间(从心房激动波最早点到心房激动波最晚点的时间)。以上各指标均用心电生理记录仪自动测量系统测量。

结果所有患者RFCA成功,直线相关分析表明ST段压低幅度与心动过速周长不相关(r=-0.258,P＞0.05)。在AVNDP组与CAP组的心动过速周长为343.12±51.33和358.24±44.13 ms(P＞0.05),QRS波宽度改变为18.01±8.22和3.10±6.84 ms(P＜0.01),平均ST段压低幅度为0.83±0.88和1.40± 0.70 mm(P＜0.01),房间传导时间为35.11±16.20和82.02±20.10 ms(P＜0.01)。QRS波宽度改变≥20 ms,诊断AVNDP的敏感性为69%,特异性为86%;ST段压低≥2 mm和/或T波倒置诊断CAP的敏感性为62%,特异性为73%。

讨论目前鉴别AVNDP和CAP特异性较高的心电图指标为PSVT发作时的RP间期(包括假性S波和r的出现),但约77%的患者PSVT发作时看不到逆传P波。Nelson等采用直接测定PSVT发作时冠状静脉窦内乳酸浓度的方法,发现PSVT发作时ST-T改变并非心肌缺血所致,而可能与逆向心房激动顺序有关。Riva等对57例房室结折返性心动过速(AVNRT)和89例房室折返性心动过速(AVRT)患者的心电图进行分析,发现心动过速发作时ST-T改变在AVRT组明显高于AVNRT组(P＜0.001),认为这种改变是由于逆向心房激动时间和顺序不同所致,并可能为区分AVNRT和AVRT的有用指标。我们发现AVNDP组PSVT发作时QRS波增宽较CAP组明显,两组间心动过速时的QRS波宽度与ST-T改变与患者年龄、性别及心率无关,PSVT发作时QRS宽度及ST-T改变均与逆行P波有关。AVNDP与CAP所致PSVT的折返环不同,前者折返环位于房室交界区,为同心性激动,逆向心房激动最早部位为间隔部,并同时向左右房传导,房内传导时间短,心室与心房除极时差短,逆行P波多隐藏于QRS波中或其终末部分,导致PSVT发作时QRS波假性增宽;后者折返环位于心房和心室间,逆向心房激动为离心性,激动最早部位为旁路连接的心房肌,然后在心房肌中纵向和横向以较低的速度传导,房内传导时间较长,心室与心房除极时差较大,逆行的P波重叠在ST段上造成假性ST-T改变。

参考文献

［1］陈志坚,曾秋棠,毛奕,等.短R-P′性室上性心动过速的体表心电图和食道电生理特征及意义.临床心血管病杂志,1996,12:301-304.

［2］Nelson SD,Kou WH,Annesley T,et al.Significance ST segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia.J Am Coll Cardiol,1988,12:383-387.

［3］Riva SI,Bella PD,Fassini G,et al.Value of analysis of ST segment changes during tachycardia in determing type of narrow QRS complex tachycardia.J Am Coll Cardiol,1996,27:1480-1485.

志谢本文得到昆明医学院附篇第一医院梁立权教授指导,特此感谢。

(收稿:1998-04-30修回:1998-07-31)