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患者女性,40岁,因不明原因晕厥或接近晕厥反复发作2年于1997年7月3日行倾斜试验。基础倾斜60°持续45 min,平卧休息并口含硝酸甘油0.5 mg,10 min后再次倾斜10 min,以上试验期间均无症状发生,心率和血压亦无明显变化。转为平卧并静脉滴注IS,5 μg/min,心率由80 bpm逐渐增至105 bpm,第5 min时心率开始减慢,心电示波显示由窦性心律演变为交界性心律,心率40 bpm;患者诉头晕、心悸、出汗、乏力和心,与平时发作的症状相似。立即停止IS静脉滴注,1 min后心律恢复正常,症状消失。症状发作1 min后测血压为90/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。1周后再作倾斜试验,角度同前。基础倾斜20 min无异常现象发生,转为平卧并静脉滴注IS,开始剂量为2 μg/min,10 min后改为倾斜体位。患者仅有轻度心悸,心率增快为90 bpm,血压125/75 mmHg。10 min后转为平卧并将IS剂量加大为4 μg/min。3 min后患者诉头痛,此时血压为140/50 mmHg,心率112 bpm,第6 min时心率突然减慢至40 bpm,心电图显示为交界性心律,并有一个长达4.2 s的心室停搏,血压降至50/30 mmHg,患者出现与前次发作相似的症状。立即停止IS滴注,2 min后症状消失,血压与心律恢复正常。
讨论血管迷走性晕厥患者在体位倾斜时由于下肢静脉血液淤滞,回心血量减少,心排血量降低,反射性引起交感神经兴奋,心肌收缩力增强。由于心脏在舒张末期容积减少的情况下强力收缩,兴奋位于左室后下部的机械受体,通过神经中枢作用,引起迷走神经张力骤然增加和交感神经兴奋性突然降低,导致心率减慢和(或)血压下降,患者出现与自然发作相似的晕厥或接近晕厥的表现。倾斜试验时加用IS可以提高阳性率。其机制目前认为主要是IS刺激心脏β受体,引起心肌收缩力增强,从而加强对心脏机械受体的刺激作用。本例患者在平卧位静脉滴注IS时即发生窦性心动过缓,交界性心律伴4.2 s的心室停搏,出现的症状与自然发作时相似。平卧体位静脉滴注IS引起缓慢性心律失常,在文献中罕有报告。张艺曾报告过1例、徐捷曾报告过3例在进行心脏电生理检查时,因为静脉滴注IS引发了窦性心动过缓、窦性停搏、交界性心律、房室阻滞。张艺认为是IS引起周围血管扩张,血压下降所致。我们根据倾斜试验诱发血管迷走性晕厥发作的机制,推测此类患者的心脏机械受体敏感性较高,不需借助体位倾斜引起心脏前负荷减少即可因为IS引起心脏强烈收缩,兴奋心室机械受体,象倾斜试验阳性反应一样引发血压降低和(或)窦性心动过缓及其他各种缓慢性心律失常。我们检索近十年的国内外文献,仅Shihara最近报道1例同样发生在倾斜试验过程中的与本例相似的病例。
