心尖肥厚型心肌病在心电图上呈胸前导联巨大T波倒置,高QRS波,同时伴ST段下降,酷似心肌缺血或心内膜下心肌梗塞的心电图改变^［1］。加之患者刚好处于冠心病的发病年龄段,临床上往往被误诊断为“冠状动脉硬化性心脏病”甚至“前壁心内膜下心肌梗塞”^［2］。我院自1991年以来共收治本病5例,其中4例误诊。现将典型病例及误诊原因作一分析,以供参考。

例1男性,52岁,于1991年10月以“间断性胸闷、心前区刺痛半年、加重伴气短半小时”为主诉收入院,经检查心电图Ⅰ、Ⅱ、aVF导联T波倒置0.15～0.3 mV、ST段轻度下移、V₃～V₆导联呈深倒的、两支对称的“冠状T波”、倒置深度7～14 mm、ST段水平型下移0.1～0.4 mV、V₄、V₅导联R波分别为42、24 mm。诊断为“冠状动脉硬化性心脏病、急性前壁心内膜下心肌梗塞”。经大量扩血管药物治疗半年,其胸闷、心前区刺痛症状减轻,但心电图“广泛心肌缺血”无改善。又给予硝酸异山梨酯、阿替洛尔、长效硝苯地平等药治疗1年,其症状完全消失,但心电图改变固定不变。于1994年检查二维超声心动图心内结构正常。也曾赴多家医院求治,均诊断为“冠状动脉硬化性心脏病”、“心内膜下心肌梗塞”而被告病重挽留住院。因无症状、精神好、反复检查心电图仍无大的改变,故临床表现与心电图不符,经查阅大量资料怀疑为“心尖肥厚型心肌病”。于1995年10月检查心脏核磁共振示心尖部心肌肥厚32 mm、左室腔变形缩小呈“黑桃A状”。流出道无狭窄。最后确诊为“心尖肥厚型心肌病”。

例2男性,62岁,于1989年体检时检查心电图示“慢性冠状动脉供血不足”而被诊断为“冠状动脉硬化性心脏病”。曾在外院给予扩血管治疗数年,因无自觉不适,未进一步检查,于1994年11月因“咳嗽、发热伴心慌、胸闷”在我科住院治疗,检查心电图发现V₄～V₆导联T波倒置5～8 mm,ST段水平型压低0.1～0.2 mV、V₅导联R波高25 mm,Ⅰ、aVL导联T波轻倒,经两次二维超声心动图检查示室间隔近心尖部心肌肥厚,最厚处达22 mm。

例3与例2基本相似,最后经心脏核磁共振确诊。

例4男性,46岁,于1991年9月突感“头晕、胸闷、胸痛”,急送我院,当时测血压150/98 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),既往无高血压病史,X线胸片心脏无扩大,心胸比率正常,心电图示V₅ R波27 mm,V₄～V₆导联T波倒置4～7 mm,ST段水平型压低1.0～1.5 mV,左室肥厚并劳损,但以后多次测血压均在正常范围,故诊为“冠心病?”、经卧床休息、扩血管、营养心肌治疗,其症状缓解,但心电图固定不变。出院后仍坚持服用扩血管药物。于1995年12月因患“旋毛虫病”在我科住院治疗,检查二维超声心动图示左室心尖部和左室后下壁心肌肥厚。

误诊原因分析

1.对本病缺乏认识是误诊的主要原因。由于本病是原发性肥厚型心肌病的一种特殊类型,临床上较少见,加之基层医师对本病认识不足,以及检查仪器、操作者技术、经验等问题,常使误诊率很高,给患者心理上造成巨大压力,经济上造成巨大损失,教训深刻。

2.由于症状不典型,常因模糊难辨的阵发性心前区刺痛或胸闷、心悸而就诊,部分患者无任何症状健康检查时被发现,其心电图V₂～V₆导联巨大T波倒置,其中以V₃～V₅导联倒置最深,且两支对称,颇似“冠状T波”。同时伴ST段下降,V₅导联R波增高呈左室高电压^［5］。故临床上常被误诊为“冠状动脉硬化性心脏病”,虽然治疗上长期大量服用扩血管药物,但收效甚微或无效,甚或加重。临床医师只要能想到本病,检查一次二维超声心动图或心脏核磁共振就可确诊^［3,4］。

3.缺乏细致的观察和全面的分析。本病一旦出现上述心电图改变,无论怎么治疗则很少变化。患者的自觉症状轻微或缺如,但心电图改变“缺血”严重,两者不符时应该考虑到本病。因为鉴别出是冠心病抑或是本病对患者的治疗、预后都有重要意义。心尖肥厚型心肌病心电图R波呈高电压,ST—T改变多固定在心前导联上^［7］,变化较小,而冠心病患者T波倒置的导联上R波多是较低的,ST—T改变的范围较广,随冠状动脉供血改善而好转。前者的治疗原则与非梗阻性肥厚型心肌病一样,可以服用β阻滞剂和钙拮抗剂治疗。本病预后一般较好,部分患者可发展为非梗阻性肥厚型心肌病,较少发生猝死和心功能不全^［6］。

参考文献

［1］Steingo L,Dansky R,Pocock WA,et al.Apical hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy.Am Heart J,1982,104:635-637.

［2］Vacek JL,Usaf M,Vavis WR,et al.Apical hypertrophic cardiomyopathy in American patients.Am Heart J,1984,108:1501-1506.

［3］Suzuki J,Watanabe F,Takenaka K,et al.New subtype of apical hypertrophic cardiomyopathy identified with nuclear magnetic resonance imaging as an underlying cause of markedly inverted T waves.J Am Coll Cardiol,1993,22:1176-1181.

［4］张立仁,刘玉清,程军,等.肥厚型心肌病的核磁共振诊断,中华心血管病杂志,1990,18:13-14.

［5］陈祖望,周康荣,戎卫海,等.心尖肥厚型心肌病二例报告,临床心血管病杂志,1994,3:182.

［6］陈国伟、郑宗锷.现代心脏内科学,1995,787-788.

［7］Satoshi N,Thomas HM.Resting echocardiographic features of latent left ventricular outflow obstruction in hypertrophic cardiomyopathy.Am J Cardiol,78:622-667.

(收稿:1998-03-15)