典型预激综合征的显性旁路(AP)体表定位的诊断方法较多^［1～3］,但是这些方法在不同程度存在着准确性及精确度不够高且诊断方法复杂的局限性。临床上采用体表心电图特征,可将AP定位到较准确的范围内,为射频消融(RFCA)提供参考。

资料为1989年1月至1997年12月份住院预激综合征显性AP123例患者。男性78例,女性45例,年龄8～71(39.2±13.0)岁,均无器质性心脏病,其中A型预激综合征64例,B型预激综合征69例,共计133条AP(双旁路患者5例)。手术切断15条AP,RFCA阻断118条AP。电生理检查(EPS)采用常规标准方法,心外膜标测(ECM)采用房室沟20区标测方法定位房室AP。根据X线下左前斜位30°～60°时,将二尖瓣环(M)和三尖瓣环(T)分为不同的时间刻度盘,将左、右AP细分为7部分即左前壁(LAL)、左侧壁(LL)、左后壁(LPL)、左后间隔(LPS)、右中间隔(RMS)、右前游离壁(RAFW)、右后游离壁(RPFW)。将EPS和ECM确诊AP的位点归类在上述7个区域中,通过心电图的5个特征,寻找各区域内心电图改变与AP位置的规律关系。最终形成12导联体表心电图定位AP的诊断标准。用此诊断标准在双盲对照下,用术前心电图进行AP定位,计算其定位的敏感度、特异度和准确率。术前心电图定位AP与术后EPS或ECM定位AP点位置应在1h刻度内为正确。

结果①133条AP额面QRS电轴最大范围是-89°～131°,其中LAL是22°～131°,LL是-30°～123°,LPL是-79°～104°,LPS是-89°～90°,RAFW20°～66°,RMS15°～60°,RPFW-57°～12°。由此可见相毗邻各AP之间有明显重叠现象。②根据Rosenbaum^［4］标准对胸前V₁导联QRS波变化对左右AP定位作用。左侧AP V₁导联QRS波主波向上呈R₁、Rs、RS波形占100%,右侧及右间隔AP呈现主波向下rS、qrs、QS波形占98%,其中4条(2%)左侧AP因预激程度不够出现rS波误判为右侧AP。③肢体导联的Δ波对左侧AP进一步定位作用:LAL中Δ波在下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)为正性者占100%,侧壁导联(Ⅰ、aVL)96%为负性;LL中下壁导联正性Δ波占99%,侧壁导联负性Δ波占99%;LPL在下壁导联负性Δ波占100%,侧壁导联负性Δ波占60%,正性Δ波占30%;LPS中侧壁及下壁导联均为负性Δ波。④胸导V₂中R/S与肢导Ⅲ中R/S比值对右侧和间隔AP有定位作用。RAFW中R/S(V₂)＜1占97%,R/S(Ⅲ)＞1占93%;RMS中R/S(V₂)＜1占86%,R/S(Ⅲ)＜1占100%;RPFW中R/S(V₂)＞1占96%,R/S(Ⅲ)＜1占100%。⑤体表ECG定位133条AP的敏感度、特异度及准确率分别为:右侧AP是92.5%、92%和92.3%;左侧AP为97%、100%和98.1%;右中间隔AP是92%、92.5%和92.3%。

讨论①根据V₁导联QRS波形态变化首先确定左、右及间隔AP。若V₁导联QRS波向上(R、Rs、RS波)即A型预激时,AP位于左侧其诊断准确率为100%;若V₁导联QRS波主波向下呈rS波即B型预激时,98%确诊为右侧AP,但也不除外少数左侧AP预激程度不够所形成rS波;当V₁导联呈qrs、QS波时92%位右间隔AP,8%位于右侧AP。②左侧AP进一步定位依靠肢导中Δ波极性变化。LAL在下壁导联中均为正性,在aVL导联中为负性,Ⅰ导联正负多变;LL在下壁导联均为正性,侧壁导联为负性;LPL在下壁导联为负性,在Ⅰ导联为负性而aVL正负多变;LPS在下壁导联中均为负性而侧壁导联为正性。③右侧及间隔AP进一步定位需V₂和Ⅲ导联R/S比值变化来判定。RAFW中R/S(V₂)＜1而R/S(Ⅲ)＞1;RPFW中R/S(Ⅲ)＜1而R/S(V₂)＞1;RMS显示R/S(V₂)＜1而R/S(Ⅲ)≤1。④额面QRS波电轴对AP定位无明确作用,仅对左右AP粗略分类有帮助,其原因是AP相毗邻之间有重叠交叉之现象。

参考文献

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［2］Lindsay BD,Crossen KJ,Gain ME,et al.Concordance of distinguishing electrocargraphic features during sinus rhythm with the location of accessory pathways in Wolff-Parkinson-White syndrome.Am J Cardiol,1987,59:1093-1099.

［3］Milstein S,Sharma AD,Guirandon GM,et al.ECG criteria for the localization of the accessory pathways and electrocardiogram in midseptal,anteroseptal,posterospetal and right free wall accessory pathways.Am J Cardiol,1993,72:1274-1283.

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